一、案件背景：5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉騙保4808萬元，長生醫(yī)療旗下醫(yī)院在列
2024年7月25日，四川省醫(yī)保局官網(wǎng)權(quán)威發(fā)布消息，該省成功偵破"5·20"特大醫(yī)保詐騙案。經(jīng)查實(shí)，成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院等5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)職業(yè)騙保人，通過倒賣"回流藥"（注：指患者從醫(yī)院購藥后轉(zhuǎn)賣，再經(jīng)非法渠道回流至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品）、免費(fèi)透析誘導(dǎo)患者等手段實(shí)施欺詐騙保行為，涉案總金額高達(dá)4808.47萬元。
截至目前，案件查處已取得階段性進(jìn)展：成都市醫(yī)保局已全部解除5家涉案機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（即取消其醫(yī)保報銷資格）；公安部門依法刑事拘留35人，檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕16人，移送起訴14人，形成了強(qiáng)有力的震懾效應(yīng)。
值得注意的是，文中特別提及的成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院均為長生醫(yī)療旗下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一背景信息，為后續(xù)探討血液透析行業(yè)的規(guī)范化管理提供了重要線索。
二、長生醫(yī)療集團(tuán)概況：全國血液透析連鎖龍頭的布局與品牌模式
長生醫(yī)療是國內(nèi)知名的血液透析連鎖服務(wù)機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)覆蓋范圍與規(guī)模在行業(yè)內(nèi)具有代表性。根據(jù)其官網(wǎng)公開信息顯示：
- ?業(yè)務(wù)布局：已覆蓋全國15個省份，構(gòu)建了"醫(yī)院+透析中心"的多元化服務(wù)體系；
- ?機(jī)構(gòu)數(shù)量：旗下?lián)碛?/span>100多家醫(yī)院/中心（含綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院），其中透析中心50多家、獨(dú)立醫(yī)院55家；
- ?服務(wù)能力：全集團(tuán)共配置血液透析機(jī)2583臺，常年為超過1.7萬名血液透析患者提供治療服務(wù)，是我國血液透析領(lǐng)域的重要參與者。
在品牌運(yùn)營方面，長生醫(yī)療旗下醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在兩種模式：
一類以"長生"為統(tǒng)一品牌標(biāo)識，便于患者識別與集團(tuán)化管理；另一類則如成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院，在長生醫(yī)療投資入股后，繼續(xù)沿用原有品牌名稱，形成"集團(tuán)控股+地方品牌并存"的運(yùn)營特點(diǎn)。
三、涉事機(jī)構(gòu)回應(yīng)：長生醫(yī)療稱"細(xì)節(jié)及處理意見待定"
針對媒體關(guān)切，8月27日長生醫(yī)療方面向《中國經(jīng)營報》記者回應(yīng)稱："兩家醫(yī)院（指成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院）確系集團(tuán)旗下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前相關(guān)細(xì)節(jié)及處理意見尚未形成最終結(jié)論，因此暫無其他信息可供披露。" 此回應(yīng)雖簡短，但側(cè)面反映了涉事機(jī)構(gòu)對事件的高度重視，也為后續(xù)行業(yè)整改留下了觀察窗口。
四、血液透析領(lǐng)域?yàn)楹纬舍t(yī)保飛檢重點(diǎn)？2024年飛行檢查聚焦6大領(lǐng)域
血液透析作為終末期腎病患者的核心治療手段，具有治療周期長、費(fèi)用高、醫(yī)保依賴性強(qiáng)等特點(diǎn)，一直是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域。2024年度全國醫(yī)?；痫w行檢查工作中，相關(guān)部門專門梳理了6個領(lǐng)域共67條常見的違法違規(guī)典型問題，其中血液透析相關(guān)領(lǐng)域被單獨(dú)列為重點(diǎn)檢查方向。
本文結(jié)合最新政策要求與行業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)保管理人員及臨床醫(yī)師系統(tǒng)梳理血液透析領(lǐng)域的自查思路與風(fēng)險防控要點(diǎn)，內(nèi)容兼具實(shí)用性與指導(dǎo)性，建議收藏備用。
五、血液透析（凈化）基礎(chǔ)定義與項目構(gòu)成
（一）核心定義
"血液透析"是"血液凈化"的泛稱，其本質(zhì)是通過體外循環(huán)技術(shù)，將患者血液引出體外并通過專業(yè)凈化裝置，去除血液中的致病物質(zhì)（如代謝廢物、多余水分等），從而達(dá)到凈化血液、治療相關(guān)疾病的目的。其治療原理主要基于以下四種方式：
- ?彌散（利用濃度差清除小分子毒素）；
- ?對流（通過壓力差清除中大分子物質(zhì)）；
- ?吸附（借助特殊材料吸附特定毒素）；
- ?超濾（精準(zhǔn)控制水分的去除量）。
（二）主要治療方式與項目構(gòu)成
血液透析項目包含常用耗材、常用藥品及關(guān)鍵質(zhì)量管理指標(biāo)三大模塊，具體如下：
1. 常用耗材
根據(jù)江蘇省診療項目目錄"除外內(nèi)容"規(guī)定，常規(guī)血液透析項目中：
- ?可單獨(dú)收費(fèi)的耗材：穿刺針（可獨(dú)立計價）；血液灌流項目可額外收取血液灌流器耗材費(fèi)用（僅此一項例外）。
- ?不可單獨(dú)收費(fèi)的耗材：透析器、濾過器、一次性管路等均需包含在整體治療費(fèi)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拆分收費(fèi)（需特別注意合規(guī)性）。
2. 常用藥品
血液透析治療過程中常用的藥品可分為六大類：
- ?常規(guī)抗凝劑：肝素、低分子肝素、阿加曲班、枸櫞酸鈉（用于防止血液在體外循環(huán)中凝固）；
- ?常規(guī)透析輔助：左卡尼汀（改善患者營養(yǎng)狀態(tài)與心肌功能）；
- ?貧血治療藥物：重組人促紅素、羅沙司他、蔗糖鐵（針對腎性貧血）；
- ?酸堿平衡調(diào)節(jié)：碳酸氫鈉（糾正代謝性酸中毒）；
- ?血壓管理藥物：氨氯地平、依那普利（控制高血壓）；
- ?鈣磷代謝調(diào)節(jié)：低血鈣治療用骨化三醇、碳酸鈣；高鈣血癥治療用降鈣素；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療用西那卡塞、帕立骨化醇；高磷血癥治療用碳酸鑭、司維拉姆。
3. 常見質(zhì)量管理指標(biāo)與檢測頻率
（此處需結(jié)合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》定期監(jiān)測，如尿素清除率、血紅蛋白水平、鈣磷乘積等，具體指標(biāo)與頻次因患者個體差異而異，此處暫略具體數(shù)值，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合規(guī)監(jiān)測的重要性。）
六、血液透析領(lǐng)域常見違規(guī)行為分類與典型案例
結(jié)合近年醫(yī)保檢查實(shí)踐，血液透析領(lǐng)域的違法違規(guī)行為主要表現(xiàn)為以下六類：
（一）虛構(gòu)項目（虛增服務(wù)量）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記透析次數(shù)、耗材使用量、診療項目次數(shù)或藥品數(shù)量等方式騙取醫(yī)保基金。典型表現(xiàn)包括：
- ?利用血液透析"長期穩(wěn)定"的特點(diǎn)，為患者開具長期醫(yī)囑，即使患者未實(shí)際接受治療仍按醫(yī)囑收費(fèi)；
- ?通過減免治療費(fèi)用、提供免費(fèi)三餐等誘導(dǎo)手段吸引患者，后續(xù)通過虛構(gòu)治療記錄套取醫(yī)保資金；
- ?治療記錄、耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與實(shí)際結(jié)算數(shù)量嚴(yán)重不符（如虛記透析治療費(fèi)、虛記透析器使用量、虛構(gòu)不存在的診療項目）。
（二）串換項目/耗材（低價高報）
將低價的血透診療項目、藥品或耗材串換為高價項目收費(fèi)，或?qū)?/span>醫(yī)保范圍外的項目串換為醫(yī)保范圍內(nèi)報銷。例如：
- ?將"血液濾過治療"（成本與收費(fèi)較低）串換為"血液透析濾過治療"（收費(fèi)更高）；
- ?在門特門慢報銷有明確支付范圍的情況下，將支付范圍外的藥品/耗材串換為支付范圍內(nèi)的項目納入報銷。
（三）重復(fù)收費(fèi)（疊加計費(fèi)）
對同一診療項目超過實(shí)際提供次數(shù)多次收費(fèi)，或在收取主項目費(fèi)用時，另行收取其內(nèi)涵中已包含的子項目費(fèi)用。例如：
- ?某省血液透析項目內(nèi)涵中已包含"血溫、血壓、血容量、在線尿素等監(jiān)測"，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這些監(jiān)測項目單獨(dú)收費(fèi)即構(gòu)成重復(fù)；
- ?血液濾過及血液透析濾過項目內(nèi)涵中已含"透析液、置換液"，若再單獨(dú)收取相關(guān)費(fèi)用亦屬違規(guī)。
（四）分解項目收費(fèi)（拆分計價）
將一個完整的診療項目拆分為多個步驟或內(nèi)涵組成，分別單獨(dú)收費(fèi)以提高總費(fèi)用。例如：
- ?將"血液透析濾過項目（標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)650元）"分解為"血液透析（400元）+血液濾過（550元）"（合計950元，明顯高于原價）；
- ?將"血液灌流（780元）"分解為"血液灌流（520元）+血液透析（400元）"（合計920元，遠(yuǎn)超原項目費(fèi)用）。
（五）違反診療規(guī)范（過度醫(yī)療）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格遵循《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求，存在：
- ?過度檢查（超過合理頻次進(jìn)行血液透析及相關(guān)檢查）；
- ?過度診療（將一次就診可完成的治療分解為多次，或無正當(dāng)理由超說明書用量開藥）；
- ?超量開藥（違反臨床用藥指南，為患者開具多種藥理作用相同或相似的藥物）。
（六）其他違法違規(guī)行為
- 1.支付方式類違規(guī)：根據(jù)不同醫(yī)保支付方式的特點(diǎn)，針對性造假——
- ?按次付費(fèi)地區(qū)：通過縮短單次血液凈化時間、增加治療頻次套利；
- ?按人頭包干付費(fèi)地區(qū)：減少治療頻次、推諉中重癥患者以降低成本；
- ?DRG/DIP付費(fèi)地區(qū)：通過高靠分組（虛報病情嚴(yán)重程度）、分解住院（人為拆分一次連續(xù)治療為多次住院）騙取更高支付標(biāo)準(zhǔn)。
- 2.藥品超限定支付范圍使用：部分藥品僅限特定患者群體使用，若違規(guī)納入醫(yī)保報銷即屬違法，例如：
- ?骨化三醇注射液限"腎透析并有低鈣血癥的患者"；
- ?碳酸鑭咀嚼片限"透析患者高磷血癥"；
- ?左卡尼汀注射液限"長期血透患者在血透期間使用"。
七、血液透析領(lǐng)域醫(yī)保檢查核心方法（附實(shí)操要點(diǎn)）
為精準(zhǔn)識別上述違規(guī)行為，醫(yī)保部門采用"數(shù)據(jù)分析+現(xiàn)場檢查"雙軌并行的監(jiān)管模式，具體方法如下：
（一）數(shù)據(jù)分析（事前篩查疑點(diǎn)）
- 1.日均透析量分析：根據(jù)《血液凈化規(guī)程》，患者每周標(biāo)準(zhǔn)透析3次，對應(yīng)日均透析量為0.43次/天。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者日均透析量顯著高于此值（如長期超過0.6次/天），需重點(diǎn)核查是否存在虛記治療次數(shù)。
- 2.異常結(jié)算單據(jù)分析：
- ?按實(shí)際治療時間收費(fèi)的地區(qū)，兩次透析間隔應(yīng)＞1天；單人單日透析次數(shù)＞1次，或兩次透析間隔≤20小時均為異常數(shù)據(jù)。
- 3.多部門數(shù)據(jù)匹配：將醫(yī)保數(shù)據(jù)與公安、民政、衛(wèi)健等部門數(shù)據(jù)交叉比對，篩查參保人死亡后仍享受待遇、出國/服刑期間報銷、同時在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等虛假治療線索。
- 4.材料進(jìn)銷存分析：以"一次透析消耗1個透析器+2條透析管路"為基準(zhǔn)，核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)某時間段內(nèi)透析器、管路的總使用量與治療總次數(shù)是否匹配（重點(diǎn)關(guān)注數(shù)量遠(yuǎn)超/遠(yuǎn)低于正常值的情況）。
- 5.分解收費(fèi)分析：檢查是否存在同時收取血液透析+血液濾過，或血液灌流+血液透析等本應(yīng)合并計費(fèi)的項目。
（二）現(xiàn)場檢查（實(shí)地驗(yàn)證）
結(jié)語：血液透析關(guān)乎終末期腎病患者的生命質(zhì)量與醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需以本案為警示，嚴(yán)格落實(shí)診療規(guī)范與醫(yī)保管理要求；監(jiān)管部門則需持續(xù)強(qiáng)化技術(shù)手段與現(xiàn)場檢查的協(xié)同，共同守護(hù)群眾的"救命錢"。本文內(nèi)容完整覆蓋案件背景、行業(yè)現(xiàn)狀、違規(guī)類型及檢查方法，建議相關(guān)從業(yè)者反復(fù)研讀并對照自查。
