醫(yī)保DRG\DIP付費制度改革加速，公立醫(yī)療機構(gòu)績效國考發(fā)力，倒逼醫(yī)院內(nèi)部績效考核必須變革迭代。

　　隨著醫(yī)保DRG\DIP付費制度改革加速，公立醫(yī)療機構(gòu)績效大考發(fā)力，醫(yī)改進(jìn)入新時代，醫(yī)院績效考核進(jìn)入變革迭代新時代。

　　當(dāng)下，分析目前醫(yī)院以收入為導(dǎo)向的績效核算方法的政策風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和不穩(wěn)定風(fēng)險，探索以成本控制為導(dǎo)向，構(gòu)建“效能積分法”績效管理體系，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，已刻不容緩。

　　PART 1 現(xiàn)行績效核算方式之優(yōu)缺點

　　現(xiàn)行醫(yī)院績效核算方式多種多樣，主要有兩種，收支結(jié)余（成本核算）提成法和醫(yī)療項目（RBRVS）點值法，兩種方法與目前的按照項目后付費制度相適應(yīng)，分析研究優(yōu)缺點，其弊端和風(fēng)險非常突出。

　　收支結(jié)余（成本核算）提成法，是按照收支結(jié)余的一定比例提取績效，經(jīng)過長達(dá)二十余年的探索，逐步成為許多醫(yī)院采取的方法。

　　醫(yī)療收入包括醫(yī)療項目服務(wù)收入、醫(yī)技檢查收入、藥品差價收入、耗材差價收入等。隨著藥品和耗材加成取消，醫(yī)療收入也相應(yīng)扣除，目前只有中藥飲片差價收入。

　　成本支出各家醫(yī)院成本核算方法和成本范圍都不同，有的采取可控成本法，有的采取吸收成本法，有的采取全成本法，主要結(jié)合收入情況采取適度匹配成本，為了算績效而算成本。

　　提取比例各家醫(yī)院情況不同，主要是視結(jié)余情況和績效工資水平而定，基于歷史經(jīng)驗，提取比例大致在10%-50%，差異很大。

　　醫(yī)療項目（RBRVS）點值法，是按照醫(yī)療項目（RBRVS）點值計算績效工資，主要是為了規(guī)避不允許與收入掛鉤政策要求，借鑒美國的RBRVS原理，對每個醫(yī)療項目賦予點值扣除成本，核算績效工資。

　　醫(yī)療項目（RBRVS）點值測算，主要有三種方法，第一種是參考美國的RBRVS點值，第二種是參考我國2012年醫(yī)療收費價格制定點值，第三種是參照醫(yī)療收費價格換算點值。

　　可控成本屬于匹配項，主要結(jié)合各科室的醫(yī)療項目點值情況，匹配主要側(cè)重科室可以控制的成本。

　　PART 2 “三大風(fēng)險”在大勢下提升

　　從對現(xiàn)行醫(yī)院兩種績效核算方式優(yōu)缺點分析，結(jié)合醫(yī)保制度改革及績效國考大勢，不難發(fā)現(xiàn)，政策風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和不穩(wěn)定風(fēng)險“三大風(fēng)險”在提升。

　　接下來，依次來看。醫(yī)保制度改革發(fā)力，DRG及區(qū)域醫(yī)療區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（簡稱“DIP”）制度流行開來。與現(xiàn)行的按照項目后付費不同，他們是基于價值醫(yī)保，按照病種組設(shè)定“預(yù)算額度”，等于設(shè)置了病種組醫(yī)保付費封頂線。現(xiàn)行醫(yī)院激勵多做項目多收入多得的績效核算方式，弊端非常明顯，需要從激勵收入端，向激勵控制成本端，向提高醫(yī)療服務(wù)能力轉(zhuǎn)型。

　　與此同時，醫(yī)保DRG及DIP改革從項目后付費到預(yù)付費轉(zhuǎn)型，對醫(yī)院慣性運行的業(yè)務(wù)管理帶來重大的沖擊，這種沖擊是顛覆的”。

　　其一，“以治療為中心”的管理思維的顛覆。在項目后付費的付費制度下，醫(yī)院醫(yī)生“以治療為中心”，醫(yī)療側(cè)重的是治療效果。DRG\DIP強調(diào)是對價值醫(yī)療，基于“預(yù)付費”實行“超支不補、結(jié)余留用”，賦能醫(yī)療服務(wù)行為改變，促使醫(yī)院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，降低服務(wù)成本，從而實現(xiàn)控制不合理費用增長的目標(biāo)。

　　其二，“粗放式增長”發(fā)展模式的顛覆。在項目后付費制度下，醫(yī)院強調(diào)的是“量效”，側(cè)重多看患者和多做項目，醫(yī)院才能獲得較好的收入，管理導(dǎo)向是粗放式增長。DRG\DIP則不同，更多的強調(diào)病案質(zhì)量、技術(shù)服務(wù)能力等“質(zhì)效”，以醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全指標(biāo)，作為醫(yī)保支付的參考依據(jù)。

　　其三，“成本核算”事后評價的顛覆。項目后付費制度下，醫(yī)院側(cè)重科室大收大支的成本核算，關(guān)注事后成本核算結(jié)果，不重視精細(xì)化項目及病種成本核算與事前管控。DRG及DIP實行“預(yù)付費制度”，收入設(shè)定了封頂線，在有限的收入中，進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強病種成本核算，精準(zhǔn)進(jìn)行成本管控，強化事前成本預(yù)算核算、事中成本管控、事后成本分析評價等全流程管理，才能獲得合理的收益。為此，對傳統(tǒng)的粗放式發(fā)展模式，對醫(yī)院成本核算與管控挑戰(zhàn)大增。

　　另一維度，績效大考賦能。隨著公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核全面建立，縱觀三級公立醫(yī)療機構(gòu)、二級公立醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健院、基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系，績效考核導(dǎo)向非常明顯，一切以人民健康為中心，構(gòu)建分級診療體系，強基層是重強音?？冃疾粌H僅影響到醫(yī)院的“面子”，還影響到醫(yī)院績效總量，賦能醫(yī)院內(nèi)部績效考核轉(zhuǎn)型。

　　績效大考不僅是考核醫(yī)院，也是引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”，更是引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部績效考核變革的風(fēng)向標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部績效核算方式需要與績效大考相銜接，就必然要改革轉(zhuǎn)型。

　　綜上因素，不難推理出，面對醫(yī)改新時代，目前醫(yī)院績效核算方法的政策風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和不穩(wěn)定風(fēng)險“三大風(fēng)險”在提升。

　　具體而言，在政策風(fēng)險方面，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。無疑，現(xiàn)行醫(yī)院績效核算方式政策風(fēng)險因素增加，倒逼醫(yī)院績效核算變革迭代。

　　經(jīng)濟(jì)風(fēng)險方面，面對醫(yī)保DRG及DIP改革，面臨醫(yī)保從按照項目后付費向預(yù)付費的轉(zhuǎn)型，激勵增收遇到病種預(yù)算“天花板”瓶頸。若激勵科室多做項目，醫(yī)保不再買單，而醫(yī)院還要支付科室績效，導(dǎo)致醫(yī)院“增收不增效”，進(jìn)入雙虧時代，引發(fā)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險在增加。

　　不穩(wěn)定風(fēng)險為何提升呢？績效敏感度高，關(guān)注性強，面對醫(yī)改新時代，外部環(huán)境巨變，醫(yī)院員工思想也在變，對價值認(rèn)可的期望值在提升，特別是受疫情的影響和沖擊，現(xiàn)行的績效核算方式，內(nèi)部績效分配不公矛盾凸顯，績效改革面臨利益調(diào)整上訪、告狀、舉報等不穩(wěn)定風(fēng)險在增加。