摘要：本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療的工作模式存在的問(wèn)題進(jìn)行分析后，針對(duì)存在的問(wèn)題，結(jié)合我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出了基于集成平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式；并對(duì)基于集成平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式進(jìn)行了深入的分析，給出了具體的解決思路，同時(shí)給出集成平臺(tái)的建設(shè)方案，集成平臺(tái)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的支撐方式。
1、前言
遠(yuǎn)程醫(yī)療是網(wǎng)絡(luò)科技與醫(yī)療技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，它通常包括：遠(yuǎn)程診斷、專家會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、信息服務(wù)和遠(yuǎn)程交流等幾個(gè)主要部分，它以計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)資料、醫(yī)學(xué)信息和遠(yuǎn)程視頻、音頻信息的傳輸、存儲(chǔ)、查詢、比較、顯示及共享。
集成平臺(tái)是通過(guò)一系列的核心組件和數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，核心組件包括EMPI，XDS、消息引擎、CDA builder等，數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)包括IHE、CDA、HL7等，采用SOA的架構(gòu)，將這些基礎(chǔ)組件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集成后，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的“互聯(lián)互通互認(rèn)”。集成平臺(tái)包括兩個(gè)層面的集成，一是區(qū)域級(jí)的集成，另一個(gè)是院內(nèi)級(jí)的集成。
2、現(xiàn)狀分析
2.1患者病歷資料不全、缺失或質(zhì)量不高
患者需要會(huì)診時(shí)，一般是申請(qǐng)方將患者在本院的相關(guān)病歷資料從本院的各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取、整理后，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)將患者的病歷資料（影像、病歷、檢查/檢驗(yàn)報(bào)告等）以附件的形式上傳后供會(huì)診專家查看，這種方式受限于申請(qǐng)方醫(yī)院的醫(yī)生醫(yī)療水平、設(shè)備條件、操作水平等，很難將患者的相關(guān)病歷準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地提供給會(huì)診專家。另外，在整理和傳輸過(guò)程中，也可能會(huì)造成病人病歷資料的缺損和失真。遠(yuǎn)程會(huì)診與普通會(huì)診相比，雙方醫(yī)院需要花費(fèi)較多的精力、時(shí)間進(jìn)行前期的準(zhǔn)備和協(xié)調(diào)，卻經(jīng)常由于在傳輸過(guò)程中資料缺損使會(huì)診方專家無(wú)法對(duì)疾病做出及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷、治療方案等。
2.2會(huì)診各方參與的方式不夠順暢
目前絕大部分醫(yī)院的內(nèi)部業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)量龐大，除了常見(jiàn)的HIS/LIS/PACS/RIS等系統(tǒng)以外，還有其它更多的專業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，這就導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部每一個(gè)業(yè)務(wù)人員每天都需要面對(duì)一個(gè)以上的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，為了完成某些工作經(jīng)常需要登錄不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)、在各個(gè)系統(tǒng)之間切換，更為嚴(yán)重的是這些系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)無(wú)法共享，形成了醫(yī)院內(nèi)部的信息孤島、系統(tǒng)建設(shè)中的“煙囪”現(xiàn)象。有了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)后，又增加了臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)量、操作量和工作復(fù)雜度，需要記憶和熟悉的系統(tǒng)又多了一個(gè)，直接影響了遠(yuǎn)程會(huì)診工作有效、順暢、高質(zhì)量地開(kāi)展。
由于遠(yuǎn)程會(huì)診是需要多方參與的，所以如何將信息及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到會(huì)診的參與者直接決定了遠(yuǎn)程會(huì)診工作效率。醫(yī)生一天的工作相對(duì)較繁忙，其不可能天天守著電腦面前查看是否有需要會(huì)診的患者；目前大部是由遠(yuǎn)程醫(yī)療管理中心電話協(xié)調(diào)相關(guān)的人員，這樣就加重了遠(yuǎn)程醫(yī)療管理中心人員的工作量。
2.3病人無(wú)法全程參與
病人作為遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中的一個(gè)核心角色，在目前遠(yuǎn)程會(huì)診模式下往往是一個(gè)被忽視的角色，往往是被動(dòng)地參與到遠(yuǎn)程會(huì)診的過(guò)程中。醫(yī)生只是在病人病情其無(wú)法處理的時(shí)候征得病人同意后發(fā)起一次遠(yuǎn)程會(huì)診，而未關(guān)心病人隱私，如病人的資料是否授權(quán)給醫(yī)生處理、病人的隱私在會(huì)診過(guò)程中是否被涉露（遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中還有可能有學(xué)員參與進(jìn)行學(xué)習(xí)）等，更沒(méi)有考慮讓病人主動(dòng)地參與到遠(yuǎn)程會(huì)診的過(guò)程中來(lái)，如讓病人了解會(huì)診醫(yī)生的信息、遠(yuǎn)程會(huì)診目前進(jìn)展情況等。
2.4專家經(jīng)驗(yàn)無(wú)法沉淀和傳承
作為一種多方協(xié)作和討論的會(huì)診模式，經(jīng)常會(huì)碰撞出思想的火花，如針對(duì)某種特殊病例形成較好的診斷、治療方案。目前絕大部分的系統(tǒng)、醫(yī)院和醫(yī)生都還未考慮這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)如何保存下來(lái)并傳承，讓更多的碰到同樣病例的醫(yī)生能快速、及時(shí)地了解到這些知識(shí)和經(jīng)；同樣，基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生和低年資的醫(yī)生也迫切需要具有臨床指導(dǎo)意義的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
3、基于集成平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式解決思路
3.1建立區(qū)域級(jí)和院內(nèi)級(jí)的集成平臺(tái)
區(qū)域級(jí)的集成主要是解決區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間數(shù)據(jù)共享和交換的問(wèn)題，院內(nèi)級(jí)的集成主要是解決醫(yī)院內(nèi)數(shù)據(jù)、功能及流程的集成。
在醫(yī)院內(nèi)部，通過(guò)EMPI（企業(yè)個(gè)人主索引）組件，形成患者在全院級(jí)的身份標(biāo)識(shí)，院內(nèi)其它所有系統(tǒng)的患者基本信息全部由EMPI提供，包括患者信息注冊(cè)、查詢。通過(guò)CDA Builder組件，遵循CDA（臨床文檔結(jié)構(gòu)）規(guī)范，將臨床中產(chǎn)生的各種臨床文檔（檢查/檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等）生成為符合CDA規(guī)范的臨床文檔，并將文檔通過(guò)XDS（跨機(jī)構(gòu)文檔共享）組件進(jìn)行注冊(cè)和管理，形成醫(yī)院內(nèi)部的CDR（臨床文檔存儲(chǔ)庫(kù)），向文檔的使用者提供統(tǒng)一的臨床醫(yī)療文檔服務(wù)。通過(guò)消息引擎組件，遵循HL7（Health Level 7）消息規(guī)范，通過(guò)將醫(yī)院內(nèi)各“煙囪”系統(tǒng)進(jìn)行功能重組，使各業(yè)務(wù)系統(tǒng)共同協(xié)作服務(wù)于臨床醫(yī)療。
通過(guò)以上的集成后，在醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生可以在一個(gè)集成界面中完成其所有的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，包括遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診確認(rèn)、提交會(huì)診報(bào)告、查看會(huì)診報(bào)告等。同時(shí)，在會(huì)診申請(qǐng)時(shí)，可以通過(guò)EMPI和XDS等組件，將患者在醫(yī)院內(nèi)部的所有病歷資料有選擇性地由一個(gè)出口及時(shí)、準(zhǔn)確地提供給會(huì)診參與者查看。
IHE(Integrated Healthcare Enterprise，集成醫(yī)療保健企業(yè))定義了共享應(yīng)用的注冊(cè)、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、數(shù)據(jù)提供者、數(shù)據(jù)使用者等“角色（Actor）”以及各個(gè)角色之間的互操作協(xié)議（Profile）。在區(qū)域級(jí)，遵照IHE技術(shù)框架，將各醫(yī)院的CDR（臨床文檔存儲(chǔ)庫(kù)）進(jìn)行集成，另外再將患在其它類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（婦幼、保健、預(yù)防、疾控等）所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行集成后形成患者的EHR（電子健康檔案）。
3.2以遠(yuǎn)程教育為載體建立臨床教學(xué)案例庫(kù)
遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中的病例一般是疑難雜癥或有典型意義的臨床案例，這些病例會(huì)診以后專家給出的會(huì)診意見(jiàn)也具有很大的參考價(jià)值，對(duì)于同類型的其它病例有指導(dǎo)意義。將這些病例由專業(yè)的編輯人員，通過(guò)去隱私、再組織和編輯后，歸入到遠(yuǎn)程教育平臺(tái)的臨床教學(xué)案例庫(kù)中，并提供多種索引方式（按?？?、專家、病種、治療手段等）。
經(jīng)過(guò)日積月累以后，將形成龐大的臨床案例庫(kù)，對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)、低年資醫(yī)生將是一個(gè)龐大的學(xué)習(xí)資料庫(kù)。另外，除了將遠(yuǎn)程會(huì)診所產(chǎn)生的病例歸入到臨床教學(xué)案例庫(kù)以外，還可以考慮將雙向轉(zhuǎn)診、臨床中所產(chǎn)生的有價(jià)值的病例歸入到案例庫(kù)中。
3.3建立患者健康檔案完善會(huì)診資料
健康檔案是記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案。具體的內(nèi)容主要包括每個(gè)人的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程等。
健康檔案的數(shù)據(jù)來(lái)源于很多渠道，建立集成平臺(tái)后，可以很方便地將患者分布在各個(gè)醫(yī)院、各個(gè)系統(tǒng)的相關(guān)信息統(tǒng)一歸入到患者的健康檔案中。當(dāng)患者建立起完整的健康檔案后，在遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)，會(huì)診各方除了了解申請(qǐng)方所提交的信息外，還可以通過(guò)患者的健康檔案對(duì)其有更加全面的了解；同時(shí)，會(huì)診所產(chǎn)生的信息也會(huì)歸入到患者的健康檔案中，反過(guò)來(lái)充實(shí)患者的健康檔案。從而在一定程度中解決了信息傳遞的失真、會(huì)診時(shí)患者信息不全等問(wèn)題。
3.4提供多種溝通和互動(dòng)的方式
溝通和互動(dòng)在整個(gè)遠(yuǎn)程會(huì)診的活動(dòng)中起了很重要的作用，遠(yuǎn)程會(huì)診中各角色工作的協(xié)調(diào)、信息地傳達(dá)、意見(jiàn)的反饋等都需要很及時(shí)到處理，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)與短信網(wǎng)關(guān)、郵件服務(wù)器、聊天室等的無(wú)縫集成，能夠?qū)⑦h(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中各角色工作處理的結(jié)果實(shí)時(shí)地反饋給需要了解此信息的人員和角色。如會(huì)診中心審核后，申請(qǐng)方和會(huì)診方可以實(shí)時(shí)地收到信息提示并馬上進(jìn)行處理；病人可以實(shí)時(shí)地了解其會(huì)診活動(dòng)的進(jìn)展情況等。通過(guò)提供實(shí)時(shí)語(yǔ)音、視頻系統(tǒng)，在多方異地協(xié)作會(huì)診時(shí)，可以達(dá)到無(wú)障礙地溝通與互動(dòng)。
3.5基于集成平臺(tái)建立功能完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)
通過(guò)集成平臺(tái)在醫(yī)院和區(qū)域級(jí)所完成的集成工作，為遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)打下了堅(jiān)實(shí)的信息和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，所以在此基礎(chǔ)上可分為以下幾個(gè)方面來(lái)建立功能完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)：
?。?）為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享提供管理功能，建立專家資源庫(kù)，對(duì)會(huì)診的專家進(jìn)行統(tǒng)一的管理和調(diào)配，使專家資源合理、高效地服務(wù)于患者；與同樣建立在集成平臺(tái)上的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進(jìn)行集成，在會(huì)診患者需要轉(zhuǎn)檢或轉(zhuǎn)院時(shí)，能實(shí)時(shí)地了解床位、設(shè)備等資源情況，達(dá)到資源的大化、優(yōu)化利用；
（2）為遠(yuǎn)程會(huì)診提供全過(guò)程管理，提供會(huì)診申請(qǐng)、審核、會(huì)診醫(yī)生確認(rèn)、會(huì)診報(bào)告、會(huì)診評(píng)價(jià)等功能，讓遠(yuǎn)程會(huì)診暢通地在各角色之間進(jìn)行協(xié)作，為管理者提供會(huì)診效率、資源利用情況分析等，輔助其決策，改善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；
（3）可插拔、易擴(kuò)展的接口服務(wù)，將遠(yuǎn)程會(huì)診的功能模塊通過(guò)集成平臺(tái)與各角色常用的系統(tǒng)進(jìn)行集成后，通過(guò)其集成門(mén)戶讓會(huì)診參與者能方便、及時(shí)、無(wú)障礙地完成其工作。
通過(guò)這幾個(gè)方面功能的完善，結(jié)合集成平臺(tái)所提供的豐富的患者病歷資料信息，保證了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診能高質(zhì)量、快速、有效地服務(wù)于患者。
4、總結(jié)
基于集成平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了居民健康檔案、醫(yī)院CDR數(shù)據(jù)中心、電子病歷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程咨詢等多種服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、醫(yī)患面對(duì)面的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)。
通過(guò)這些服務(wù)提升了社會(huì)化醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過(guò)網(wǎng)絡(luò)便捷、順暢地投放地基層，一方面基層患者足不出縣享受省級(jí)專家“面對(duì)面”的醫(yī)療服務(wù)，一方面基層醫(yī)院“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”與省級(jí)大醫(yī)院掛鉤，方便、快捷地得到高水平的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)、分享先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、對(duì)重病和慢病患者實(shí)行分級(jí)診療，從而提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低了醫(yī)療總體成本，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”,達(dá)到了“資源互補(bǔ)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)作發(fā)展、實(shí)現(xiàn)雙贏”的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作的初衷。
