2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進分級診療制度建設(shè)，形成科學有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進一步保障和改善民生。

　　《意見》要求，到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。同時，全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，加強縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

　　由此，分級診療上升到制度層面，一時間，“強縣域”成為行業(yè)的時代強音，各地提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力的政策不斷出臺，一批以區(qū)縣名稱命名的地方經(jīng)驗站到了聚光燈下，在改革的春風中，將家鄉(xiāng)的名字傳到了更遠的地方。

　　如今《意見》出臺已經(jīng)過去了6年多的時間，文件中提到的“2020年”時間結(jié)點已過，我們不禁要問，疫情防控常態(tài)化下的縣級醫(yī)院狀況如何？距離實現(xiàn)“大病不出縣”的要求還有多遠？

　　本文整理了2016—2021年全國各級醫(yī)院在數(shù)量、診療人次、出院人次等幾個維度的數(shù)據(jù)變化，文中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均來自國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站。

　　筆者將通過數(shù)據(jù)分析，找到差距，探討背后的根因，給出績效改進方案。

　　距離“大病不出縣”還有多遠？

　　截至2021年10月底，全國共有醫(yī)院35751家。其中，三級醫(yī)院3147家，二級醫(yī)院10664家，一級醫(yī)院12349家，未定級醫(yī)院9590家。從數(shù)量上看，六年間全國醫(yī)院總數(shù)增加了7167家，增幅25%，其中，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院都以平均每年7%以上的幅度在增長。

　　從占比上看，除未定級醫(yī)院有所下降外，其他各級醫(yī)院占比此消彼長，變化不大。那么，不同級別的醫(yī)院服務(wù)情況如何呢？

　　從上面三張圖片可以看出，數(shù)量上僅占8%的三級醫(yī)院卻承擔了一半以上的診療量，且占比連續(xù)六年持續(xù)增長。

　　反觀二級醫(yī)院，也就是區(qū)縣級醫(yī)院的主力軍，在數(shù)量上是三級醫(yī)院的近4倍，其診療人次數(shù)卻僅為對方的一半左右，占總診療量的三分之一。且份額連續(xù)六年持續(xù)下降，共計下降了4.82個百分點。

　　更加值得注意的是每家單體醫(yī)院診療人次數(shù)，除卻疫情初始的2020年，三級醫(yī)院數(shù)據(jù)同比下降外，其他年份呈逐年遞增之勢,六年內(nèi)增加了6.4%。即使在2020年疫情下，照比其它級別醫(yī)院，三級醫(yī)院的診療人次降幅也是最小的，一級醫(yī)院和未定級醫(yī)院降幅更大，大醫(yī)院的抗風險能力可見一斑。反觀單體二級醫(yī)院的診療人次數(shù)在逐年遞減，六年內(nèi)下降了17.9%。

　　在出院量方面，從上面三張圖片可以看出，同診療人次數(shù)相似，醫(yī)院數(shù)量上僅占8%的三級醫(yī)院出院人數(shù)占總量的一半以上，且占比連續(xù)六年持續(xù)增長。反觀二級醫(yī)院，占比持續(xù)下降，跌幅達到8.62%，照比診療人次數(shù)差距更加顯著！

　　出院人次方面，三級醫(yī)院從2016年的5994.1萬增加到2021年8956.2萬，增幅達49.4%。而二級醫(yī)院卻從2016年的6165.3萬下降到2021年5876.7萬，降幅達4.7%。

　　從平均每家單體醫(yī)院月均出院人數(shù)看：三級醫(yī)院呈逐年增長趨勢，雖2020年同比有所下降，但2021年陡升，6年增幅達5.4%。二級醫(yī)院卻同比逐年遞減，6年降幅31.4%。

　　分級診療之路任重道遠！

　　為何有如此差距

　　因為工作關(guān)系，惠華團隊每年服務(wù)的醫(yī)院上百家，據(jù)筆者觀察，三級醫(yī)院，尤其是一線城市的省屬、委屬三甲醫(yī)院，除了不斷提升技術(shù)實力以外，其內(nèi)涵建設(shè)的腳步也從未停歇，在運營管理、服務(wù)品質(zhì)、文化建設(shè)等軟實力上明顯高于二級醫(yī)院。近幾年筆者在開展入院咨詢項目時感觸更多，甚至感覺這兩類醫(yī)院“看不見”的差距比“看得見“”的差距更明顯！

　　隨著醫(yī)改深入和社會經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)在很多二級醫(yī)院在建筑環(huán)境、醫(yī)療用房、基本儀器設(shè)備等硬實力上與三級醫(yī)院差距在明顯縮小，而形成差距的最大因素就是是“人”，即廣大干部員工的綜合素養(yǎng)，尤其是中高層干部的管理理念和能力跟不上行業(yè)變革和醫(yī)院發(fā)展的需要！

　　除此以外，差距形成還有些外部因素，比如農(nóng)村人口向中心城市遷移、醫(yī)保政策與支付體系的變革、交通的便捷以及人民群眾對于醫(yī)療健康服務(wù)更高品質(zhì)的追求等等。

　　路在何方

　　二級醫(yī)院要想走出困境，更好地發(fā)展，除了在醫(yī)療質(zhì)量安全這些硬指標上繼續(xù)精益求精以外，還要在運營管理、服務(wù)品質(zhì)等軟實力上下功夫，具體重點抓以下四個方面：

　　1.做好醫(yī)院戰(zhàn)略管理

　　在我們深入給醫(yī)院做戰(zhàn)略規(guī)劃的咨詢項目時，發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院對這項工作的重視程度遠比二級醫(yī)院高，其定位與規(guī)劃普遍比二級醫(yī)院更早、更好！

　　拿北京的醫(yī)院來舉例，北京市醫(yī)院管理中心所轄的22家市屬醫(yī)院，幾乎都是有著幾十年歷史的老牌醫(yī)院，每家醫(yī)院在創(chuàng)辦之初或在發(fā)展的早期階段就清晰地規(guī)劃了醫(yī)院的學科特色，在大專家云集、好醫(yī)院扎堆的首都，形成錯位發(fā)展。如果我們觀察上海和廣州的大醫(yī)院也基本上和首都的情況一致。

　　然而在中國廣大的縣域，在相當長的時間內(nèi)，一座縣城里只有人民醫(yī)院一家 “大醫(yī)院”，在過去相對封閉的區(qū)域內(nèi)，自然定位學科多而全的“綜合醫(yī)院”。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，交通與信息的暢通，打破了原有的壁壘，醫(yī)?？鐓^(qū)、異地結(jié)算等開放惠民政策讓就醫(yī)選擇更加自由和靈活。

　　在悄然而至的變化面前，很多二級醫(yī)院并沒有主動擁抱變化、轉(zhuǎn)變思路、精進管理，而是依然在發(fā)展中懷著“老大意識”，思想趨于保守僵化，管理日漸陳舊落后。醫(yī)院沒有真正制定出適應(yīng)未來發(fā)展的定位與規(guī)劃，隨著競爭對手的紛紛崛起，技術(shù)不再壟斷、業(yè)務(wù)量減少、科室萎縮、優(yōu)秀員工流失，團隊里的抱怨牢騷跟著多了起來，我想各位讀者身邊這樣的事情并不鮮見。

　　上面的情況在廣大基層醫(yī)院中普遍存在，這里我想給大家舉兩個正面的案例。這是兩家地處湖南瀏陽 “鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，一直以來，城市大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，像抽水機一樣，抽走了患者，也抽走了好醫(yī)生，而這兩家醫(yī)院堪稱“逆吸”——從城市大醫(yī)院“吸”病人、“吸”醫(yī)生。

　　一家是地處瀏陽城鎮(zhèn)的集里醫(yī)院（瀏陽市眼科醫(yī)院），創(chuàng)建于1956年，是一所以專科為特色的綜合性公立二級醫(yī)院。自1995年起就確立了以專科為特色的辦院思路，堅持走專科特色發(fā)展之路，致力打造湘贛邊區(qū)?？铺厣放漆t(yī)院。神經(jīng)內(nèi)科和眼科是其聞名遐邇的兩個特色?？?，神經(jīng)內(nèi)科共設(shè)有9個病區(qū)，就診患者輻射到鄰近的長株湘及外省江西、湖北、廣東等地。2019年，集里醫(yī)院門診49.8萬人次，收治住院5.69萬人次，總收入3.68億元。

　　另一家是距離城鎮(zhèn)幾十公里外的社港骨科醫(yī)院，聚焦骨科專技專術(shù)，2019年，該院職工400多人，年業(yè)務(wù)收入3.2億元，年門診量超37萬人次，其中僅有10%的患者來自瀏陽本地，90%的患者來自外地，輻射湘贛邊地區(qū)。全鎮(zhèn)戶籍人口不足5萬，而社港醫(yī)院每年帶來的流動人口近100萬人次。

　　劃重點：2022年，二級醫(yī)院開始做戰(zhàn)略定位與規(guī)劃還不晚。

　　2.做好醫(yī)院人力資源管理

　　二級醫(yī)院與三級醫(yī)院的差距歸根結(jié)底是人才的差距。

　　筆者曾受邀參與所服務(wù)醫(yī)院的人才招聘面試，這是一所經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的縣級醫(yī)院，整個面試過程結(jié)束后，我心中五味雜陳，一是原來就知道縣級醫(yī)院人才是短板，但沒想到如此之短；二是為這家醫(yī)院人力資源管理感到著急，事實上，很多縣級醫(yī)院的人事科部門職責還停留在過去的職工招聘、檔案管理、工資分配、員工晉升晉職管理、員工培訓教育等表面層次。當然，人員不足和專業(yè)知識的欠缺也是造成現(xiàn)狀的客觀原因，但無論如何，相當比例的二級醫(yī)院在人力資源組織架構(gòu)上遠未深入到為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和決策落地提供依據(jù)和保障的層面。

　　未來，醫(yī)院人力資源體系建設(shè)將是影響醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素，無論是對管理人才、專業(yè)技術(shù)人才的“選、用、預(yù)、留”還是崗位勝任能力模型的建立與評價體系的完善，都是醫(yī)院管理者要面對的大課題。

　　其中，解決醫(yī)院管理中的“中梗阻”現(xiàn)象又是重中之重。在我們近幾年為一些醫(yī)院開展的“醫(yī)院中層干部崗位勝任能力提升”咨詢項目中，發(fā)現(xiàn)在這方面二級醫(yī)院與大醫(yī)院的差距也很大，具體表現(xiàn)是運營效率、干部評價、選拔任用、激勵、淘汰等體系基礎(chǔ)薄弱，推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)任重道遠。

　　劃重點：千軍易得良將難求，人力資源體系建設(shè)，特別是干部隊伍建設(shè)是醫(yī)院管理的重中之重。

　　3.做好醫(yī)院精益管理

　　無論是推行國家公立醫(yī)院績效考核，還是實施DRG、DIP等支付方式改革，三級醫(yī)院都走在了前面，國家正在運用“國考”為杠桿，以DRG、DIP等支付方式為策略，撬動并推進醫(yī)院向精益管理做變革。

　　很多二級醫(yī)院對精細化管理還停留在口號階段的時候，一些優(yōu)秀的三級醫(yī)院早已在醫(yī)院實施精益六西格瑪，在他們的醫(yī)院內(nèi)部甚至已經(jīng)有了六西格瑪黑帶。我們在深入醫(yī)院做“標桿科室運營管理提升”項目時，推行精益數(shù)據(jù)、病種、質(zhì)量管理時也能體會到二、三級醫(yī)院干部員工間對這方面認識上和能力上的差距。

　　劃重點：粗放發(fā)展的“機會性紅利期”已經(jīng)過去。二級醫(yī)院必須學會向精益管理要效益。

　　4.做好患者體驗與員工滿意度雙提升

　　沒有醫(yī)院管理者會懷疑改善患者就醫(yī)體驗的重要性，國家對公立醫(yī)院推行績效考核，無論是二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院都有患者滿意度與員工滿意度這兩項指標。

　　很多醫(yī)院管理者在提高患者滿意度上傾注了寶貴的時間和心血，結(jié)果差強人意，一個重要的原因就是他們沒有在員工滿意度提高上做出更有效的改進。因為我們普遍認同：“沒有滿意的員工，就沒有滿意的患者”。

　　我們在做醫(yī)院管理咨詢項目時，一般都會對醫(yī)院員工分類做“醫(yī)院員工敬業(yè)度”測評，數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院的“員工敬業(yè)度”要比二級醫(yī)院高一些。而且在醫(yī)院文化、團隊氛圍、員工關(guān)系管理上三級醫(yī)院做的工作更多，成效更顯著。

　　隨著90后、“千禧一代”成為醫(yī)院員工的多數(shù)（護理等一些崗位90后已占大多數(shù)），醫(yī)院中高層管理者是否掌握激勵這些年輕人的管理技巧，在保健因素基本滿足的前提下，非物質(zhì)激勵的重要性就凸顯出來，特別是科室主任和護士長，應(yīng)該學會從權(quán)力性領(lǐng)導力到非權(quán)力性領(lǐng)導力的根本轉(zhuǎn)變，學會傾聽、授權(quán)、欣賞、鼓舞…

　　在做醫(yī)院項目時我們也會針對如何管理這些“新生代員工”做專業(yè)輔導，在醫(yī)院觸點服務(wù)管理改善上讓廣大干部員工自動自發(fā)的投入進來，患者就醫(yī)體驗改善和滿意度提高將指日可待。

　　劃重點：關(guān)注員工滿意度，關(guān)注越來越多的新生代員工管理，提高醫(yī)院軟實力，記?。骸翱床灰姷?，決定了看得見的”。