隨著我國醫(yī)療保障制度改革的深化，以DRG/DIP為核心的新醫(yī)保支付方式已進(jìn)入全面實施階段。這種以病種或病組為基礎(chǔ)的支付模式，在提升醫(yī)?；鹗褂眯实耐瑫r，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生了系統(tǒng)性影響。道恒醫(yī)管中心的研究表明，全國已有超過80%統(tǒng)籌地區(qū)建立中醫(yī)優(yōu)勢病種支付機(jī)制，通過政策創(chuàng)新推動中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)保制度深度融合。
中醫(yī)特色支付體系的政策創(chuàng)新
國家層面明確提出"建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付體系"的改革目標(biāo)，各省份相繼出臺實施細(xì)則。廣東省構(gòu)建"中醫(yī)優(yōu)勢病種+療效價值"雙軌支付框架，將整脊療法等56項特色技術(shù)納入單獨支付目錄，形成與西醫(yī)病組平行的中醫(yī)支付單元。陜西省建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對骨傷科等5大類中醫(yī)優(yōu)勢病種實行系數(shù)加成，支付標(biāo)準(zhǔn)較西醫(yī)同類病組提高12-18%。這些政策突破傳統(tǒng)支付方式對中醫(yī)診療的制約，使辨證施治過程在醫(yī)保支付中獲得合理體現(xiàn)。
中醫(yī)藥服務(wù)供給模式的重構(gòu)
支付方式改革推動中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病種成本核算體系。廣西通過建立中醫(yī)病案首頁標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)中藥飲片使用率與醫(yī)保支付的正向關(guān)聯(lián)，試點醫(yī)院中藥處方占比從38%提升至52%。福建推行"中醫(yī)中治率"考核指標(biāo)，將中藥飲片使用、非藥物療法應(yīng)用等要素納入醫(yī)保協(xié)議管理，形成服務(wù)量增長與基金撥付聯(lián)動的激勵機(jī)制。這種變革促使中醫(yī)診療從經(jīng)驗主導(dǎo)轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)驅(qū)動的管理模式，17個省份已建立省級中醫(yī)臨床路徑數(shù)據(jù)庫。
醫(yī)?；鹗褂眯实膶嵸|(zhì)性提升
改革實現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整。柳州試點數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)優(yōu)勢病種次均費用降低23.6%，住院天數(shù)縮短2.8天，醫(yī)?；鹬С鰷p少19.3%。安徽建立中醫(yī)治療質(zhì)量評價體系，將再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)與支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制不合理檢查檢驗。廣東通過中醫(yī)日間病房改革，將針灸等治療項目的醫(yī)保支付比例提高至92%，門診中醫(yī)藥服務(wù)利用率增長37%。
改革進(jìn)程中的關(guān)鍵突破點
中醫(yī)病種分組技術(shù)取得重要進(jìn)展。國家醫(yī)保局指導(dǎo)建立包含證型要素的中醫(yī)診斷編碼體系，在DRG分組器中增設(shè)"中醫(yī)辨證"維度，使支付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確反映個體化診療特點。南京開發(fā)中醫(yī)特色分組器算法，通過機(jī)器學(xué)習(xí)分析10萬份病案，建立基于療效評價的動態(tài)權(quán)重調(diào)整模型。這些技術(shù)創(chuàng)新解決中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化難題，使95%以上中醫(yī)服務(wù)可適配現(xiàn)有支付框架。
持續(xù)深化改革的實施路徑
下一步改革將聚焦三個方向：完善中醫(yī)病種支付目錄動態(tài)管理機(jī)制，計劃2025年前將治療優(yōu)勢病種擴(kuò)展至200個；建立中醫(yī)服務(wù)價值評價標(biāo)準(zhǔn)體系，開發(fā)包含患者功能改善、生活質(zhì)量提升等維度的評估工具；強(qiáng)化醫(yī)保與醫(yī)療政策協(xié)同，在中醫(yī)醫(yī)院績效考核中增設(shè)醫(yī)保支付相關(guān)指標(biāo)。廣西等地已啟動中醫(yī)支付方式改革效果追蹤系統(tǒng)建設(shè)，通過大數(shù)據(jù)分析為政策優(yōu)化提供實證依據(jù)。
新醫(yī)保支付方式的實施正在重塑中醫(yī)藥服務(wù)生態(tài)。通過建立符合中醫(yī)規(guī)律的支付機(jī)制，既保障了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行，又為中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮創(chuàng)造制度空間。這種改革模式的確立，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障制度開始形成中西醫(yī)并重的發(fā)展格局。
