隨著醫(yī)保支付方式改革的全面推進(jìn)，DRG/DIP等預(yù)付制模式逐步替代傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)邏輯發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（2020年）要求，改革核心目標(biāo)在于建立更科學(xué)的醫(yī)?；鹗褂脵C(jī)制，促使醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展。本文基于政策導(dǎo)向與醫(yī)院管理實(shí)踐，分析新支付方式對(duì)運(yùn)營(yíng)體系的影響，提出可操作的應(yīng)對(duì)策略。

支付方式改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的直接影響

傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量直接掛鉤，而DRG/DIP支付方式將疾病診療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化為固定支付額度，倒逼醫(yī)院關(guān)注成本與質(zhì)量平衡。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量成為關(guān)鍵因素，診斷編碼錯(cuò)誤或信息缺失可能導(dǎo)致分組偏差，直接影響醫(yī)保結(jié)算收入。例如，腎終末期疾病等病種若未準(zhǔn)確匹配臨床路徑，可能引發(fā)費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)。

成本控制壓力顯著增加。DRG/DIP支付要求醫(yī)院在固定額度內(nèi)完成診療，藥品耗材使用、住院時(shí)長(zhǎng)等環(huán)節(jié)需嚴(yán)格優(yōu)化。輔助用藥與高值耗材的過(guò)度使用可能擠壓合理利潤(rùn)空間，需通過(guò)帶量采購(gòu)、臨床路徑管理降低采購(gòu)成本。財(cái)務(wù)核算體系需從科室成本核算細(xì)化至單病種成本核算，建立與支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。

績(jī)效考核體系面臨重構(gòu)。傳統(tǒng)績(jī)效方案?jìng)?cè)重業(yè)務(wù)量指標(biāo)，新模式下需納入病種難度系數(shù)（RW值）、成本控制效率等維度。醫(yī)務(wù)人員診療行為需與醫(yī)保支付規(guī)則深度協(xié)同，例如規(guī)范抗生素使用、減少低效檢查項(xiàng)目，避免因違規(guī)行為觸發(fā)醫(yī)保拒付。

醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)策略的實(shí)施路徑

1、構(gòu)建病種成本核算體系

建立以DRG/DIP分組為基礎(chǔ)的病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)是核心基礎(chǔ)。通過(guò)分解診療環(huán)節(jié)的人力、設(shè)備、耗材等成本要素，明確各病種的成本閾值。重點(diǎn)監(jiān)控費(fèi)用超支病種，分析超支原因并優(yōu)化臨床路徑。例如，血液透析等標(biāo)準(zhǔn)化治療病種可通過(guò)縮短住院天數(shù)、提高床位周轉(zhuǎn)率實(shí)現(xiàn)成本優(yōu)化。同步推進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)控，利用自然語(yǔ)言處理（NLP）技術(shù)自動(dòng)校驗(yàn)診斷編碼與手術(shù)操作記錄的規(guī)范性，降低分組錯(cuò)誤率。

2、優(yōu)化醫(yī)療資源投入結(jié)構(gòu)

壓縮非必要支出是騰挪費(fèi)用空間的關(guān)鍵。通過(guò)參與國(guó)家集中采購(gòu)降低藥品耗材采購(gòu)成本，淘汰臨床價(jià)值存疑的輔助用藥。將節(jié)約的費(fèi)用用于提升核心技術(shù)能力，例如加大微創(chuàng)手術(shù)、日間手術(shù)等高效治療方式的資源投入。設(shè)備采購(gòu)需結(jié)合病種需求評(píng)估使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置導(dǎo)致的資源閑置。

3、建立多部門協(xié)同管理機(jī)制

醫(yī)保支付改革涉及醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息等多部門協(xié)作。需設(shè)立專職醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)，定期解讀政策變化并制定應(yīng)對(duì)預(yù)案。建立醫(yī)保拒付案例回溯機(jī)制，通過(guò)數(shù)據(jù)分析定位高頻違規(guī)環(huán)節(jié)，針對(duì)性開(kāi)展臨床培訓(xùn)。財(cái)務(wù)部門需開(kāi)發(fā)DRG/DIP模擬結(jié)算系統(tǒng)，預(yù)測(cè)不同病種組合對(duì)醫(yī)院收入的影響，為學(xué)科發(fā)展決策提供數(shù)據(jù)支撐。

4、強(qiáng)化信息化技術(shù)支撐

信息系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)與醫(yī)保規(guī)則的實(shí)時(shí)交互。電子病歷系統(tǒng)嵌入臨床路徑提醒功能，自動(dòng)提示超標(biāo)準(zhǔn)用藥或檢查項(xiàng)目。搭建醫(yī)保智能審核平臺(tái)，對(duì)病歷文書、費(fèi)用清單進(jìn)行事前校驗(yàn)，減少事后扣款風(fēng)險(xiǎn)。利用大數(shù)據(jù)分析病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，識(shí)別成本優(yōu)化潛力點(diǎn)，例如通過(guò)縮短術(shù)前等待時(shí)間降低均次費(fèi)用。

道恒醫(yī)管中心研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中需把握三個(gè)核心原則：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策機(jī)制、成本與質(zhì)量的動(dòng)態(tài)平衡、全員參與的運(yùn)營(yíng)文化。通過(guò)系統(tǒng)性優(yōu)化管理流程，醫(yī)院可在醫(yī)?？刭M(fèi)與可持續(xù)發(fā)展之間找到平衡點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)患者滿意度提升、醫(yī)?；鸶咝Ю谩⑨t(yī)院運(yùn)營(yíng)效益增長(zhǎng)的三重目標(biāo)。