國(guó)家醫(yī)療保障局自2020年起全面推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，截至2025年已覆蓋全國(guó)90%統(tǒng)籌地區(qū)。這一改革標(biāo)志著醫(yī)保付費(fèi)從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按結(jié)果付費(fèi)”的根本性轉(zhuǎn)變，直接沖擊醫(yī)院傳統(tǒng)收入模式。醫(yī)院需從粗放式擴(kuò)張轉(zhuǎn)向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，建立適應(yīng)新支付規(guī)則的管理體系。

支付方式改革重構(gòu)醫(yī)院收入邏輯

DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門根據(jù)疾病診斷分組設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。過(guò)去依賴藥品耗材加成、過(guò)度檢查的收入模式被切斷，醫(yī)院需重新規(guī)劃成本結(jié)構(gòu)。以闌尾炎手術(shù)為例，傳統(tǒng)模式下醫(yī)院可通過(guò)延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加檢查項(xiàng)目獲得收益，而DRG付費(fèi)后僅按分組標(biāo)準(zhǔn)支付固定費(fèi)用，倒逼醫(yī)院控制無(wú)效成本。這種轉(zhuǎn)變要求財(cái)務(wù)部門建立病種成本核算模型，臨床科室制定標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，實(shí)現(xiàn)資源投入與醫(yī)保支付的精準(zhǔn)匹配。

構(gòu)建精細(xì)化成本管控體系

建立覆蓋全流程的信息化管理系統(tǒng)是成本控制的基礎(chǔ)。包括智能編碼適配器、病種分值庫(kù)、費(fèi)用測(cè)算模型等工具，實(shí)現(xiàn)診療行為與費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)。某三甲醫(yī)院通過(guò)部署DIP智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤率從18%降至3%，醫(yī)保拒付金額減少1200萬(wàn)元/年。同時(shí)需建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化費(fèi)率和權(quán)重，例如慢性病管理在社區(qū)醫(yī)院可獲得更高支付系數(shù)，引導(dǎo)分級(jí)診療落地。

加強(qiáng)醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力

設(shè)立專職醫(yī)保管理部門，配置臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息技術(shù)的復(fù)合型人才。定期開(kāi)展疾病編碼、分組規(guī)則、結(jié)算政策等專項(xiàng)培訓(xùn)，2024年河源市通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP適應(yīng)周期縮短40%。建立與醫(yī)保部門的常態(tài)化溝通機(jī)制，參與支付標(biāo)準(zhǔn)制定協(xié)商，某省在2025年病種分組調(diào)整中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的27項(xiàng)分組建議被采納。推行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，將醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)納入績(jī)效考核，某科室通過(guò)優(yōu)化用藥方案使單病種藥占比下降11個(gè)百分點(diǎn)。

建立質(zhì)量導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)體系

開(kāi)發(fā)病種質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等納入考核維度。上海市在DRG付費(fèi)中引入“患者全生命周期”績(jī)效管理，對(duì)糖尿病等慢性病實(shí)行3年療效追蹤考核。建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，對(duì)合理超支部分按比例補(bǔ)償，某醫(yī)聯(lián)體通過(guò)該機(jī)制減少年度虧損800萬(wàn)元。推行醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力分級(jí)定價(jià)，復(fù)雜手術(shù)可申請(qǐng)支付系數(shù)上浮，某心臟介入中心借此實(shí)現(xiàn)技術(shù)收益增長(zhǎng)25%。

推動(dòng)政策銜接與服務(wù)模式創(chuàng)新

探索多元復(fù)合支付方式組合，對(duì)精神疾病實(shí)施床日付費(fèi)，對(duì)中醫(yī)特色療法推行按療效付費(fèi)。接入“醫(yī)?？尚胖Ц丁毕到y(tǒng)，2025年新疆試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)“一碼付”將平均結(jié)算時(shí)間壓縮至23秒。建立藥品耗材全流程追溯體系，某院運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)談判藥品從處方到報(bào)銷的全程監(jiān)管。拓展醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，允許用于健康管理等預(yù)防性服務(wù)，某地區(qū)將此與家庭醫(yī)生簽約率提升36%掛鉤。

道恒醫(yī)管中心調(diào)研顯示，2025年完成數(shù)字化轉(zhuǎn)型的醫(yī)院醫(yī)保拒付率低于行業(yè)均值54%，病種成本偏差度控制在±5%以內(nèi)。新支付模式既是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，醫(yī)院需在3-5年內(nèi)完成運(yùn)營(yíng)體系重構(gòu)，通過(guò)病種精益化管理、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策、服務(wù)質(zhì)量提升構(gòu)建新的競(jìng)爭(zhēng)力。這要求管理者突破傳統(tǒng)思維，將支付規(guī)則轉(zhuǎn)化為內(nèi)部管理工具，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值與運(yùn)營(yíng)效率的平衡發(fā)展。