國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確要求，2025年前全面建立以病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付體系。這一改革倒逼醫(yī)院從粗放式規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向精細(xì)化運(yùn)營，核心挑戰(zhàn)在于如何通過大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)病種成本精準(zhǔn)核算、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化及績效管理與醫(yī)保結(jié)算的深度協(xié)同。本文以道恒醫(yī)管中心實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，分步驟解析智慧醫(yī)院構(gòu)建DRG/DIP績效管理閉環(huán)的落地路徑。

第一步：數(shù)據(jù)整合與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模型構(gòu)建

數(shù)據(jù)平臺(tái)搭建

醫(yī)院需整合病案首頁、成本數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算信息三大核心數(shù)據(jù)源。通過自然語言處理（NLP）技術(shù)自動(dòng)校驗(yàn)病案診斷編碼與手術(shù)操作匹配度，將病案首頁缺陷率從7.3%降至1%以下。同時(shí)，建立2000+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本庫，利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法預(yù)測(cè)單病種成本偏差，實(shí)現(xiàn)耗材浪費(fèi)率下降18%。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模型應(yīng)用

基于實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)構(gòu)建DRG/DIP分組異常預(yù)警模型。例如，某三級(jí)醫(yī)院通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)低倍率病組占比過高，經(jīng)臨床路徑優(yōu)化后，CMI值（病例組合指數(shù)）提升0.15，年度醫(yī)保結(jié)余增加1200萬元。模型支持從“事后核算”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)測(cè)”，避免入組錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。

第二步：運(yùn)營數(shù)據(jù)中心的技術(shù)落地

數(shù)據(jù)治理與質(zhì)控

數(shù)據(jù)清洗階段需解決多系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問題。采用電子病歷評(píng)級(jí)要求的架構(gòu)，開展常態(tài)化數(shù)據(jù)治理專項(xiàng)行動(dòng)，將醫(yī)療數(shù)據(jù)治理效率提升40%。例如，通過智能DRG分析系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別診斷與操作邏輯矛盾，降低編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的入組偏差。

資源配置優(yōu)化

基于運(yùn)營數(shù)據(jù)中心分析門診與住院資源使用效率。某醫(yī)院通過分析診室接診量與床位周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化資源配置后，床位使用率提升20%，門診等待時(shí)間縮短30%。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的資源配置可減少無效成本支出，支撐醫(yī)院向國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)目標(biāo)邁進(jìn)。

第三步：“績效-成本-質(zhì)量”三維評(píng)價(jià)體系

多維度指標(biāo)設(shè)計(jì)

績效考核需融合DRG權(quán)重、CMI值、藥耗占比等核心指標(biāo)。例如，將低風(fēng)險(xiǎn)病種死亡率、疑難病例占比納入質(zhì)量評(píng)價(jià)維度，避免單純追求成本控制導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量下降。某三甲醫(yī)院通過構(gòu)建效能積分模型，實(shí)現(xiàn)績效獎(jiǎng)金與CMI值掛鉤，高難度手術(shù)量同比增長15%。

可視化決策支持

利用數(shù)據(jù)可視化工具生成科室級(jí)DRG分組異常報(bào)告，管理層可實(shí)時(shí)查看病種盈虧分布、資源消耗熱力圖。例如，通過動(dòng)態(tài)儀表盤監(jiān)測(cè)低效率病種的診療規(guī)范執(zhí)行情況，快速定位流程堵點(diǎn)。

第四步：閉環(huán)管理流程實(shí)施

問題發(fā)現(xiàn)與整改機(jī)制

每月生成科室級(jí)績效分析報(bào)告，重點(diǎn)標(biāo)注高倍率病組（費(fèi)用超支）與低倍率病組（資源利用不足）。例如，某醫(yī)院通過季度成本效益審計(jì)發(fā)現(xiàn)外科耗材浪費(fèi)問題，制定標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)包后，耗材成本下降12%。

信息化督辦追蹤

建立績效問題督辦清單系統(tǒng)，自動(dòng)推送整改任務(wù)至責(zé)任科室。例如，智能系統(tǒng)識(shí)別某科室DRG分組錯(cuò)誤率超標(biāo)后，自動(dòng)觸發(fā)編碼員培訓(xùn)任務(wù)，并將整改結(jié)果納入科主任綜合目標(biāo)考核。

第五步：效果評(píng)估與持續(xù)優(yōu)化

量化評(píng)估指標(biāo)

核心KPI包括藥耗占比降幅、平均住院日縮短天數(shù)、醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確率等。某二級(jí)醫(yī)院通過DRG績效改革，醫(yī)療收入增長15%，低風(fēng)險(xiǎn)病種死亡率下降至0.05%以下。

PDCA循環(huán)改進(jìn)

基于DRG/DIP管理閉環(huán)定期開展效果復(fù)盤。例如，某醫(yī)院每季度分析病種結(jié)構(gòu)調(diào)整效果，對(duì)CMI值持續(xù)偏低的科室啟動(dòng)臨床路徑再優(yōu)化，形成“分析-執(zhí)行-反饋”的螺旋式提升機(jī)制。

結(jié)語

智慧醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建DRG/DIP績效管理閉環(huán)，需以數(shù)據(jù)治理為基礎(chǔ)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為核心、多維評(píng)價(jià)為工具、流程落地為保障。這一路徑不僅助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)與質(zhì)量提升的雙重目標(biāo)，更為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供了可復(fù)用的方法論。