公立醫(yī)院取消事業(yè)編制后，財政補(bǔ)貼逐步縮減與自籌資金壓力疊加，人力成本占比攀升、非編人員流動性加劇等問題凸顯。傳統(tǒng)以增量預(yù)算為主的粗放管理模式難以適應(yīng)市場化競爭環(huán)境。本文結(jié)合道恒醫(yī)管中心實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理構(gòu)建新型預(yù)算管理體系的關(guān)鍵路徑，重點圍繞零基預(yù)算、智能監(jiān)控、成本分?jǐn)偟群诵沫h(huán)節(jié)，提供可落地的解決方案。

一、編制改革對醫(yī)院財務(wù)模式的直接沖擊

1. 財政補(bǔ)貼縮減與自籌資金壓力

臺州恩澤醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，取消編制后人力成本占運營總成本比例從45%上升至62%。原由財政承擔(dān)的在編人員社保、退休金等轉(zhuǎn)為醫(yī)院自籌，疊加醫(yī)保DRG支付改革導(dǎo)致的收入增速放緩，部分醫(yī)院現(xiàn)金流缺口擴(kuò)大至年度預(yù)算的15%-20%。需通過預(yù)算結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)先保障核心醫(yī)療業(yè)務(wù)支出，壓縮非必要行政開支。

2. 市場化競爭下的科室穩(wěn)定性風(fēng)險

非編人員合同周期短、流動性高，重點科室如急診、外科的骨干醫(yī)師流失率同比上升8%-12%。預(yù)算需預(yù)留人才引進(jìn)專項基金，按科室業(yè)務(wù)量動態(tài)調(diào)整招聘成本占比。例如兒科可按每床日10元標(biāo)準(zhǔn)計提人才穩(wěn)定資金，用于績效激勵或培訓(xùn)投入。

二、全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建路徑

1. 預(yù)算編制原則：零基預(yù)算替代增量預(yù)算

打破傳統(tǒng)“基數(shù)+增長”模式，以業(yè)務(wù)動因重新核定支出。例如辦公用品按科室人均每月50元定額，耗材根據(jù)歷史單臺手術(shù)消耗量×計劃手術(shù)臺數(shù)測算。上海市衛(wèi)健委要求預(yù)算編制需經(jīng)專項資金評審專家?guī)鞂徍?，剔除無明確績效目標(biāo)的項目。

2. 預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控：智能系統(tǒng)與內(nèi)控聯(lián)動

部署智能報銷系統(tǒng)，設(shè)定科室級預(yù)算紅線自動攔截超支單據(jù)。例如采購超計劃價5%時觸發(fā)三級審批流程，耗材領(lǐng)用超量自動凍結(jié)科室采購權(quán)限。棗莊市立醫(yī)院通過綜合平臺實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)按日更新，偏差超3%即啟動預(yù)警。

三、成本控制與績效聯(lián)動的創(chuàng)新實踐

1. 勞務(wù)價值導(dǎo)向的薪酬設(shè)計

將DRG病組難度系數(shù)（CMI值）與醫(yī)師績效直接掛鉤。例如四級手術(shù)占比30%以上的外科團(tuán)隊，績效基數(shù)上浮20%。同時設(shè)立成本節(jié)約獎勵池，藥耗占比低于預(yù)算目標(biāo)的部分按50%比例返還科室。

2. 三級精細(xì)化成本分?jǐn)倷C(jī)制

間接成本按科室（如行政樓折舊）、病組（如設(shè)備使用時長）、項目（如科研耗材）三級分?jǐn)?。例如CT設(shè)備折舊費按各科室實際使用機(jī)時分配，檢驗科試劑成本根據(jù)開單科室收入占比分?jǐn)偂?/p>

四、應(yīng)對策略的落地難點與解決方案

1. 歷史數(shù)據(jù)缺失下的基線測算

針對新建科室或無歷史數(shù)據(jù)的項目，采用“同類醫(yī)院對標(biāo)法”。例如腫瘤放療科設(shè)備采購預(yù)算可參考本地區(qū)三甲醫(yī)院同類設(shè)備的單臺服務(wù)人次×本地預(yù)期患者量。

2. 醫(yī)保支付與院內(nèi)預(yù)算的協(xié)同規(guī)則

DRG結(jié)余留用資金需按比例分配至醫(yī)院發(fā)展基金（不低于50%）、科室獎勵基金（30%）、風(fēng)險儲備金（20%）。預(yù)算編制時需預(yù)留10%-15%彈性空間應(yīng)對病種結(jié)構(gòu)調(diào)整導(dǎo)致的支付標(biāo)準(zhǔn)波動。

結(jié)語

新型預(yù)算管理體系需貫穿“戰(zhàn)略-編制-執(zhí)行-考核”全鏈條，重點強(qiáng)化成本約束與動態(tài)調(diào)整能力。通過零基預(yù)算壓縮冗余支出、智能系統(tǒng)硬化執(zhí)行剛性、三級分?jǐn)偺嵘杀就该鞫?，公立醫(yī)院可在去編制化改革中實現(xiàn)財務(wù)可持續(xù)性與服務(wù)能力提升的雙重目標(biāo)。