2021年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確要求2025年全面建立覆蓋住院服務(wù)的醫(yī)保支付新機(jī)制。這一改革推動(dòng)醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵式發(fā)展”，核心在于通過(guò)病組權(quán)重（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）等指標(biāo)重構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、成本與效率的平衡。本文結(jié)合政策要求和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，梳理醫(yī)院中高層需關(guān)注的五大核心步驟。

步驟一：理解支付規(guī)則對(duì)收入結(jié)構(gòu)的影響

DRG/DIP支付模式下，醫(yī)保結(jié)算金額由病組權(quán)重和分值決定，與醫(yī)院實(shí)際成本脫鉤。傳統(tǒng)按項(xiàng)目收費(fèi)的粗放模式被打破，收入結(jié)構(gòu)需圍繞高權(quán)重病種、CMI值優(yōu)化。例如，四級(jí)手術(shù)、疑難重癥的RW值更高，能顯著提升醫(yī)保支付額度。醫(yī)院需通過(guò)數(shù)據(jù)分析篩選低效病種（如RW值低于0.8的常規(guī)手術(shù)），逐步減少收治比例，將資源傾斜至高權(quán)重病組。同時(shí)，次均費(fèi)用需控制在區(qū)域標(biāo)桿值以?xún)?nèi)，避免因超支導(dǎo)致虧損。

步驟二：建立精細(xì)化資源配置與成本控制體系

1. 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化

基于DRG分組數(shù)據(jù)，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程。例如，針對(duì)某一病組（如“慢性阻塞性肺病伴急性加重”），明確檢查、用藥、耗材的使用規(guī)范，減少變異導(dǎo)致的成本浪費(fèi)。通過(guò)縮短平均住院日（如從7天降至5天），降低床位、人力等固定成本。

2. 全流程成本核算

建立病組成本核算模型，將人力、耗材、設(shè)備等成本精確分?jǐn)傊撩總€(gè)病例。例如，通過(guò)“作業(yè)成本法”追蹤手術(shù)室使用時(shí)長(zhǎng)與耗材消耗，識(shí)別高成本環(huán)節(jié)并優(yōu)化。重點(diǎn)控制藥耗占比，將藥品費(fèi)用控制在病組支付標(biāo)準(zhǔn)的30%以?xún)?nèi)，耗材費(fèi)用控制在20%以?xún)?nèi)。

步驟三：重構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)

1. 替換傳統(tǒng)收入導(dǎo)向指標(biāo)

取消“開(kāi)單提成”等粗放考核方式，將CMI值、RW值、費(fèi)用消耗指數(shù)納入科室和醫(yī)生績(jī)效。例如，科室CMI值提升0.1，績(jī)效系數(shù)可增加5%；費(fèi)用消耗指數(shù)低于1.0的科室給予額外獎(jiǎng)勵(lì)。

2. 激勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新與學(xué)科建設(shè)

設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金支持高難度手術(shù)（如機(jī)器人輔助手術(shù)）和科研轉(zhuǎn)化。例如，將科研成果轉(zhuǎn)化收入的10%獎(jiǎng)勵(lì)給團(tuán)隊(duì)，推動(dòng)技術(shù)升級(jí)與病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

步驟四：搭建數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策支持系統(tǒng)

1. 實(shí)時(shí)DRG分組預(yù)測(cè)與預(yù)警

部署智能系統(tǒng)，在患者入院24小時(shí)內(nèi)預(yù)測(cè)DRG分組及費(fèi)用區(qū)間。若實(shí)際費(fèi)用超過(guò)預(yù)測(cè)值10%，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，提示醫(yī)生調(diào)整治療方案。

2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)運(yùn)營(yíng)核心指標(biāo)

通過(guò)運(yùn)營(yíng)分析平臺(tái)整合醫(yī)療質(zhì)量（如并發(fā)癥率）、效率（平均住院日）、成本（藥耗占比）數(shù)據(jù)。例如，每周生成科室級(jí)CMI值與費(fèi)用消耗指數(shù)對(duì)比報(bào)告，輔助管理層快速?zèng)Q策。

步驟五：推動(dòng)組織架構(gòu)與流程再造

1. 成立DRG/DIP專(zhuān)項(xiàng)管理委員會(huì)

由院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息等部門(mén)組成聯(lián)合工作組，明確病案質(zhì)控、成本核算等職責(zé)。例如，病案室需每日抽查10%病例，確保主診斷編碼準(zhǔn)確率≥95%。

2. 優(yōu)化診療與出入院流程

推行“預(yù)住院”制度，將術(shù)前檢查前置至門(mén)診階段，縮短住院周期。建立多學(xué)科會(huì)診（MDT）機(jī)制，對(duì)復(fù)雜病例聯(lián)合制定控費(fèi)方案，避免重復(fù)檢查。

結(jié)語(yǔ)

DRG/DIP支付改革要求醫(yī)院中高層轉(zhuǎn)變管理思維，從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)規(guī)劃”。通過(guò)病種結(jié)構(gòu)升級(jí)、成本精準(zhǔn)管控、績(jī)效導(dǎo)向調(diào)整、數(shù)據(jù)系統(tǒng)賦能、組織流程再造五大步驟，醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)、降本、增效”目標(biāo)。道恒醫(yī)管中心建議，管理層需定期復(fù)盤(pán)改革成效，動(dòng)態(tài)調(diào)整策略，以適應(yīng)醫(yī)保政策與醫(yī)療市場(chǎng)的持續(xù)變化。