DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革是醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病組付費(fèi)”的重要變革。這一模式下，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)疾病診斷分組向醫(yī)院支付固定費(fèi)用，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分可留存。政策倒逼醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，但面臨兩大核心矛盾：一是財(cái)務(wù)壓力下可能引發(fā)過(guò)度壓縮成本，導(dǎo)致診療不足或服務(wù)質(zhì)量下降；二是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管缺失可能加劇患者風(fēng)險(xiǎn)。如何在控費(fèi)與保質(zhì)間找到平衡點(diǎn)，成為醫(yī)院管理的關(guān)鍵命題。

步驟一：構(gòu)建精細(xì)化成本核算體系

拆分成本結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管控

DRG成本核算需區(qū)分直接成本（藥品、耗材）與間接成本（人力、設(shè)備折舊）。直接成本通過(guò)采購(gòu)談判與用量監(jiān)控降低消耗；間接成本需分?jǐn)偟礁鞑〗M，例如采用作業(yè)成本法核算科室人力成本占比。某三甲醫(yī)院通過(guò)建立DRG成本核算模型，將單病組成本誤差率從15%降至5%以內(nèi)，有效識(shí)別虧損病組并優(yōu)化資源分配。

臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化減少變異成本

推廣臨床路徑是控制成本變異的核心手段。例如，針對(duì)“急性闌尾炎”DRG組，制定標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程、術(shù)后護(hù)理和用藥規(guī)范，減少不必要的檢查與耗材使用。通過(guò)信息化系統(tǒng)嵌入臨床路徑提醒功能，某醫(yī)院將闌尾炎患者平均住院日從4.2天縮短至3.5天，藥耗占比下降8%。

步驟二：建立質(zhì)量與費(fèi)用雙重監(jiān)控機(jī)制

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

設(shè)立并發(fā)癥率、再入院率、CMI值（病例組合指數(shù)）等核心質(zhì)量指標(biāo)。例如，某醫(yī)院將CMI值納入科室考核，CMI低于基準(zhǔn)值的科室需提交改進(jìn)方案；對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率異常的DRG組啟動(dòng)質(zhì)量回溯，發(fā)現(xiàn)并整改3項(xiàng)診療流程缺陷。

費(fèi)用智能預(yù)警規(guī)避違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用偏離度。例如，當(dāng)某病例費(fèi)用超過(guò)DRG組均費(fèi)的20%時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，要求主治醫(yī)生填寫(xiě)超支原因說(shuō)明；對(duì)“低碼高編”（如將普通肺炎編碼為重癥肺炎）行為，系統(tǒng)通過(guò)診斷與檢查結(jié)果邏輯校驗(yàn)攔截異常病例，違規(guī)率下降60%。

步驟三：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的運(yùn)營(yíng)效率優(yōu)化

DRG分組器預(yù)判費(fèi)用，DEA模型評(píng)估效率

利用DRG分組器預(yù)測(cè)各病組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)制定科室控費(fèi)目標(biāo)。例如，某醫(yī)院通過(guò)分組器測(cè)算“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為4.2萬(wàn)元，實(shí)際費(fèi)用高于5萬(wàn)元的病例需經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)審核。同時(shí)，采用DEA（數(shù)據(jù)包絡(luò)分析）模型評(píng)估科室運(yùn)營(yíng)效率，對(duì)效率值低于0.8的科室進(jìn)行資源重組，設(shè)備利用率提升12%。

虧損病組的針對(duì)性改善

對(duì)長(zhǎng)期虧損的DRG組（如血液病、重癥監(jiān)護(hù)），需分析成本結(jié)構(gòu)。某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血液科虧損主要因靶向藥費(fèi)用未納入DRG權(quán)重調(diào)整，通過(guò)申請(qǐng)醫(yī)保特病單議，將部分高值藥品費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算，科室虧損率從18%降至5%。

步驟四：績(jī)效激勵(lì)與控費(fèi)目標(biāo)深度綁定

結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)與超支懲罰機(jī)制

將DRG結(jié)余金額的30%獎(jiǎng)勵(lì)給科室，超支部分由科室承擔(dān)20%。例如，某醫(yī)院心血管內(nèi)科通過(guò)優(yōu)化支架使用品牌（國(guó)產(chǎn)替代進(jìn)口），單病組結(jié)余50萬(wàn)元，科室獲得15萬(wàn)元績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)生控費(fèi)積極性顯著提升。

RBRVS與DRG權(quán)重雙維度考核

采用RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值量表）評(píng)估醫(yī)生技術(shù)難度，DRG權(quán)重評(píng)估病組風(fēng)險(xiǎn)。某醫(yī)院將RBRVS得分占績(jī)效的60%，DRG結(jié)余占40%，既鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，又避免簡(jiǎn)單病例“挑肥揀瘦”。

步驟五：病案質(zhì)控與合規(guī)管理閉環(huán)

病案首頁(yè)質(zhì)控降低編碼錯(cuò)誤

病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤可能導(dǎo)致DRG入組偏差，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)保拒付。某醫(yī)院上線AI質(zhì)控系統(tǒng)，自動(dòng)識(shí)別主要診斷與手術(shù)操作邏輯矛盾，編碼錯(cuò)誤率從12%降至3%。每月對(duì)編碼員進(jìn)行DRG規(guī)則培訓(xùn)，考核合格率與績(jī)效掛鉤。

DRG審計(jì)與醫(yī)保結(jié)算聯(lián)動(dòng)

建立醫(yī)保結(jié)算清單與DRG分組的雙向核對(duì)機(jī)制。例如，某醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)合病案科每月抽查10%出院病例，發(fā)現(xiàn)高倍率病例（費(fèi)用超過(guò)DRG均費(fèi)3倍）需補(bǔ)充病程記錄說(shuō)明，避免醫(yī)?；榭劭?。

總結(jié)

DRG付費(fèi)改革要求醫(yī)院從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)。通過(guò)成本核算、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)賦能、績(jī)效激勵(lì)和合規(guī)管理五步策略，醫(yī)院可在控費(fèi)與保質(zhì)間找到動(dòng)態(tài)平衡點(diǎn)。道恒醫(yī)管中心的實(shí)踐顯示，實(shí)施上述措施后，試點(diǎn)醫(yī)院DRG結(jié)余率提高8%，患者滿意度上升5%，證明財(cái)務(wù)與質(zhì)量雙重目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。