隨著國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面推進，醫(yī)院運營模式正經(jīng)歷從“按項目付費”到“按病種付費”的根本性轉變。這一改革要求醫(yī)院在控費壓力下重構績效管理體系，平衡成本控制與醫(yī)療質(zhì)量。本文結合政策文件與實踐經(jīng)驗，梳理醫(yī)院適應DRG支付改革的績效管理路徑，提供可落地的操作框架。

步驟一：理解DRG核心邏輯與政策導向

DRG（疾病診斷相關分組）通過將病例按臨床相似性、資源消耗相近原則分組，實行打包付費，倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療流程、控制成本。政策明確要求2025年底前實現(xiàn)DRG/DIP支付全覆蓋，并將CMI值（病例組合指數(shù)）、費用消耗指數(shù)等指標納入三級公立醫(yī)院“國考”體系。這意味著醫(yī)院需從粗放式規(guī)模擴張轉向精細化病種管理，通過提高高權重病組占比提升醫(yī)保結算效率。

步驟二：分析DRG對績效管理的多維影響

經(jīng)濟維度：DRG支付下，醫(yī)院收入與病組成本直接掛鉤，需避免過度控費導致服務質(zhì)量縮水。例如，外科需關注手術難度權重，內(nèi)科需強化慢性病管理效率。

指標重構：傳統(tǒng)考核以藥品、耗材占比為主，DRG要求轉向CMI值、平均住院日、低風險死亡率等質(zhì)量與效率指標。

科室協(xié)作：臨床路徑優(yōu)化需財務、信息部門協(xié)同，但現(xiàn)有績效體系可能加劇部門壁壘。需建立跨部門數(shù)據(jù)共享機制，明確成本分攤規(guī)則。

步驟三：構建數(shù)據(jù)驅(qū)動的決策支持系統(tǒng)

醫(yī)院需搭建DRG智能分析平臺，實時監(jiān)控病組成本、盈虧及醫(yī)師行為數(shù)據(jù)。系統(tǒng)需實現(xiàn)三大功能：

1. 預分組與成本測算：嵌入標準病組庫，預測各DRG組成本閾值，動態(tài)調(diào)整臨床路徑；

2. 異常行為預警：識別高編高靠、分解住院等違規(guī)操作，關聯(lián)績效考核；

3. 病案質(zhì)控聯(lián)動：確保診斷編碼與醫(yī)保結算清單一致性，降低拒付風險。

道恒醫(yī)管中心實踐顯示，信息化建設可使病組成本偏差率下降15%-20%。

步驟四：設計分層分類的績效考核體系

科室差異化指標：外科重點考核手術難度權重（如四級手術占比）、術后并發(fā)癥率；內(nèi)科側重慢性病管理效率（如再入院率）、合理用藥指標。

醫(yī)師個人考核：引入RW（相對權重）積分，結合CMI值、費用消耗指數(shù)分配績效。例如，完成一例RW≥2的病例可獲得基礎積分的1.5倍。

激勵機制優(yōu)化：實行“結余留用、超支共擔”，將病組結余的30%-50%用于科室激勵，同時要求超支部分由科室承擔10%-20%。

步驟五：強化人才建設與學科布局

臨床路徑標準化：組建多學科團隊，制定TOP50病種的標準化診療流程，減少變異。例如，急性闌尾炎手術住院日壓縮至3天，耗材成本降低20%。

資源傾斜策略：通過績效杠桿引導資源向高CMI值病種傾斜。例如，設立“疑難重癥專項獎勵基金”，對CMI值排名前10%的科室追加科研經(jīng)費。

人才培養(yǎng)：開展DRG編碼、成本核算專項培訓，將考核合格率與科室績效掛鉤。

結語

DRG支付改革要求醫(yī)院績效管理體系從“收入導向”轉向“價值醫(yī)療導向”。通過數(shù)據(jù)平臺支撐、分層考核設計、激勵機制優(yōu)化及學科資源重構，醫(yī)院可在控費壓力下實現(xiàn)質(zhì)量與效益的雙提升。這一過程中，需持續(xù)關注政策動態(tài)，如《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中關于分組動態(tài)調(diào)整、協(xié)商談判機制的要求，確保績效策略與政策導向同步迭代。