今年1月份，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核的意見》，其中，績效考核指標(biāo)中提到了DRG相關(guān)指標(biāo)，這一改革的新動向引起了公立醫(yī)院管理者和學(xué)界專家的高度關(guān)注。
什么是DRG？如何對住院病例進(jìn)行DRG分組？DRG如何評價臨床工作？DRG是否適用于所有病人？DRG能為患者帶來哪些利好？醫(yī)院成為DRG付費(fèi)試點(diǎn)后，該如何積極應(yīng)對？在“第四屆國家疾病診斷相關(guān)分組（DRG）論壇”上，國務(wù)院參事、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局DRG質(zhì)控中心主任鄧小虹現(xiàn)場進(jìn)行了解答。
什么是DRG？如何對住院病例進(jìn)行DRG分組？
DRG（DiagnosisRelat-edGroups）即“按疾病診斷相關(guān)分組”，與過去的“單病種”“單手術(shù)”有明顯不同，DRG不僅僅要考慮病人住院的單一診斷和單一治療方式，還要考慮到病人的年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干個診斷組進(jìn)行管理。
每個組里的疾病都有一定的相似性，組與組之間有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。建立在這樣的分組方案上的預(yù)付費(fèi)制，被稱為DRG-PPS，也就是“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRG診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。
由此可見，醫(yī)院病歷首頁的填寫，對進(jìn)入DRG是至關(guān)重要的。病歷首頁上涵蓋四類信息，即病人的個人信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息。
首先，根據(jù)病人的主要診斷，按組織解剖學(xué)分為26個主要診斷大類，如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。接下來，每個系統(tǒng)的疾病按照其治療方式繼續(xù)分組，比如神經(jīng)系統(tǒng)的疾病若進(jìn)行手術(shù)治療，則被分到外科組，若以取栓、溶栓等方式治療，就會分到內(nèi)科組。
最后，還要考慮到病人的年齡、并發(fā)癥等因素繼續(xù)分組，比如同樣都是急性闌尾炎，28歲的年輕人和88歲多種慢病纏身的老年人，住院時間、住院費(fèi)用以及未來疾病的轉(zhuǎn)歸都會有很大的不同。
DRG是如何評價醫(yī)院臨床工作的？
一直以來，對醫(yī)院的評價往往都是從床位數(shù)、設(shè)備數(shù)、人員結(jié)構(gòu)、科研項(xiàng)目等方面展開的，缺乏對醫(yī)院臨床工作水平的客觀評價機(jī)制，DRG評價內(nèi)容恰恰彌補(bǔ)了這一缺陷。
DRG評價內(nèi)容主要圍繞能力、效率、安全三方面展開。（具體如下圖）
DRG是否適用于所有病人？
DRG是以“單次住院”同一組內(nèi)的平均價格為計算權(quán)重基礎(chǔ)，主要應(yīng)用在住院醫(yī)療服務(wù)績效評價、住院醫(yī)療費(fèi)用管理兩大方面。
DRG綜合考慮了病情嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮治療方式的難易程度，是一種針對短期住院病例的管理工具，不適用于社區(qū)門診、中醫(yī)院、康復(fù)護(hù)理類長期照護(hù)服務(wù)等。由于疾病譜的變化、治療手段的不斷更新、政策導(dǎo)致的治療費(fèi)用變化，DRG系統(tǒng)需要進(jìn)行動態(tài)更新維護(hù)。
DRG的推廣將為患者帶來哪些利好？
DRG的推廣，一方面有效減少了醫(yī)院開具“大處方”“大檢查”，減少了患者不必要的醫(yī)療支出；另一方面激勵醫(yī)院集中資源發(fā)展優(yōu)勢病種治療特長，促進(jìn)醫(yī)療市場形成更為合理的格局，使群眾獲得更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，提升就醫(yī)滿意度。
此外，患者也不用擔(dān)心醫(yī)院為了降低醫(yī)療成本，出現(xiàn)降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象，DRG通過對臨床路徑的規(guī)范，規(guī)避這一現(xiàn)象的發(fā)生。
成為DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院后，如何積極應(yīng)對？
2018年12月20日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，啟動DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)報名工作。要求試點(diǎn)城市必須有參與DRG付費(fèi)方式改革的意愿；具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等條件。
2019年5月20日，國家醫(yī)療保障局召開按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)啟動視頻會，確定了北京等30個試點(diǎn)城市。
醫(yī)院成為DRG付費(fèi)試點(diǎn)后，作為醫(yī)院管理者，要持續(xù)檢查規(guī)范病歷首頁的填寫，保證填寫質(zhì)量；重視病案編碼工作；重視信息化建設(shè)，改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS），在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房及病房建立醫(yī)生工作站；重視學(xué)科均衡發(fā)展，重視急危重癥的治療；重視醫(yī)療質(zhì)量與成本控制；社會資本舉辦的營利性醫(yī)院收治的參保患者可以享受同樣的補(bǔ)償。
作為臨床醫(yī)生，要保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病歷首頁；首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支持；正確選擇主要診斷，即導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況，有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，一次住院只有一個主要診斷。
