2020年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)采集新一輪績(jī)效考核數(shù)據(jù)通知，其考核框架和指標(biāo)延續(xù)2019年版。運(yùn)營(yíng)效率作為外部綜合績(jī)效評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)，側(cè)面反映出國(guó)家監(jiān)管考核的重點(diǎn)，也成為公立醫(yī)院改進(jìn)的方向。然而，突如其來的新冠肺炎疫情嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，運(yùn)營(yíng)效率直線下降。隨著疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，公立醫(yī)院如何統(tǒng)籌短期生存和長(zhǎng)期發(fā)展，兼顧醫(yī)療秩序恢復(fù)和“內(nèi)防反彈”，成為管理者亟需解決的一大難題。
本文綜合公立醫(yī)院面臨的近遠(yuǎn)期政策要求，以地處疫情風(fēng)暴中心的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）為例，探索常態(tài)化疫情防控階段大型公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)策略和實(shí)施路徑等。
1.1 疫情防控體制機(jī)制建設(shè)健全新要求
針對(duì)新冠肺炎疫情中暴露出來的問題和短板，國(guó)家對(duì)完善重大疫情防控體制機(jī)制、健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系作出重要部署。隨后，相關(guān)部委、各地政府相繼出臺(tái)相關(guān)政策，詳見表1。涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要有以下幾方面：①整體目標(biāo)：構(gòu)建分層級(jí)、分區(qū)域應(yīng)急醫(yī)療救治體系；②基本建設(shè)和硬件設(shè)施；③人才隊(duì)伍建設(shè)；④科研攻關(guān)能力建設(shè)；⑤信息化建設(shè)；⑥預(yù)警能力建設(shè)。另有多地相關(guān)文件處于征求意見階段。
表1 完善重大疫情防控體制機(jī)制、健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系相關(guān)政策文件要點(diǎn)
雖然諸多政策并未直接關(guān)聯(lián)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)相關(guān)指標(biāo)，但實(shí)則間接影響醫(yī)院投入和產(chǎn)出。如新建/改建負(fù)壓病房直接關(guān)聯(lián)實(shí)際開放床位數(shù)，又如“互聯(lián)網(wǎng)+”等新基建項(xiàng)目投入將影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。因此，按照要求結(jié)合現(xiàn)狀統(tǒng)籌發(fā)展，也成為公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理重點(diǎn)。
1.2 公立醫(yī)院績(jī)效考核體系新變化
運(yùn)營(yíng)效率是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)，其下分為4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理；每個(gè)二級(jí)指標(biāo)下又分有3級(jí)指標(biāo)19項(xiàng)，其中定量指標(biāo)17項(xiàng)、定性指標(biāo)2項(xiàng)；國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)9項(xiàng)。該維度考核評(píng)價(jià)的主要需求來自于減輕出資方壓力（費(fèi)用控制），改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)，提高運(yùn)營(yíng)效率。
相較于2019年版，新近發(fā)布的2020版指標(biāo)對(duì)運(yùn)營(yíng)效率下6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整和優(yōu)化，詳見表2。整體上看，指標(biāo)設(shè)置和說明變化側(cè)重于對(duì)內(nèi)加強(qiáng)精細(xì)化管理，卡控運(yùn)營(yíng)成本，更加注重公立醫(yī)院效率性、效益型和經(jīng)濟(jì)性。
表2 2020年版與2019年版公立醫(yī)院績(jī)效考核運(yùn)營(yíng)效率部分三級(jí)指標(biāo)變化
資料來源：《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手冊(cè)（2019版）》《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手冊(cè)（2020版）》。
2 常態(tài)化疫情防控階段公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率現(xiàn)狀淺析
整體來看，新冠肺炎疫情帶來全國(guó)診療人次大幅下降直接影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，尤其是資源效率和收支結(jié)構(gòu)兩方面。本文以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，對(duì)這兩方面數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。
2.1 資源效率分析
2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均服務(wù)量欠飽和。受疫情影響，2020年1～2月醫(yī)院門診量、住院量、手術(shù)量同比下降90%。隨著疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，診療秩序恢復(fù)緩慢，相較2019年同期，3～4月門診量、住院量、手術(shù)量仍下降80%左右。受隔離政策影響，武漢市外患者就診比例降至2019年同期的1/3，僅為19.35%。在職工總數(shù)不變情況下，3～4月每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)低于2019年。
2.1.2 可利用醫(yī)療資源總量減少。住院方面，因“內(nèi)防反彈”院感防控需要，按照現(xiàn)行就醫(yī)流程，“3+3”（核酸檢測(cè)、核酸抗體檢測(cè)、CT影像檢查）排查后，入院患者須收入二級(jí)緩沖病房單間收治，經(jīng)綜合評(píng)估后再轉(zhuǎn)入普通病房，致使在院人數(shù)僅為實(shí)際開放床位數(shù)的48.5%。門診方面，受隔離等因素影響，4月門診專科診室利用率、出診醫(yī)師數(shù)僅為2019年同期的35.6%、45.7%。
2.2 收支結(jié)構(gòu)分析
2.2.1 醫(yī)院收入呈下降趨勢(shì)。相較2019年同期，2020年1～3月，受門診量、住院量、手術(shù)量下降影響，醫(yī)療收入（含門診收入、住院收入）下降80%左右，但1～2月，得益于財(cái)政撥款、捐贈(zèng)收入“注入”，總收入下降幅度不大；而3月，隨著各項(xiàng)政策回歸正常，財(cái)政撥款、捐贈(zèng)收入減少，而醫(yī)療收入“回血”不足，總收入出現(xiàn)大幅下降。
2.2.2 疫情防控支出大幅增長(zhǎng)。雖然衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)因診療人次下降，醫(yī)院總費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但與疫情防控相關(guān)的人員經(jīng)費(fèi)支出、基建、防護(hù)物資、設(shè)備等新增項(xiàng)目，加重醫(yī)院“收不抵支”負(fù)擔(dān)。2020年1～3月，僅用于院內(nèi)疫情防控支出上億元，其中醫(yī)療設(shè)備及器械占比超過90%。
2.2.3 現(xiàn)金流吃緊。據(jù)廣州艾力彼調(diào)查26省市300余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)了現(xiàn)金流的同比下降，其中76.6%的醫(yī)院下降幅度超過20%。僅以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，2020年1～3月，現(xiàn)金流入和流出雖出現(xiàn)同比下降現(xiàn)象，但凈增加額維持“緊平衡”狀態(tài)。特別是疫情期間，因配套補(bǔ)助政策，醫(yī)院支付給職工的現(xiàn)金出現(xiàn)同比上升。
3 常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)策略和實(shí)施路徑選擇
在疫情沖擊全國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的大背景下，依托財(cái)政補(bǔ)貼“回血”不盡現(xiàn)實(shí)，公立醫(yī)院更應(yīng)結(jié)合社會(huì)背景——政府公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)下調(diào)、社會(huì)整體重點(diǎn)轉(zhuǎn)向復(fù)工復(fù)產(chǎn)等，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、靈活應(yīng)變，調(diào)整運(yùn)營(yíng)策略，創(chuàng)新管理方式，帶動(dòng)運(yùn)營(yíng)效率提升。
3.1 運(yùn)營(yíng)思路
3.1.1 短期重點(diǎn)。雖然整體抗疫任務(wù)基本結(jié)束，但防疫成為常態(tài)化。因此，本階段的重點(diǎn)在于多措并舉提高運(yùn)營(yíng)效率，解決制約瓶頸，盡全力滿足可能集中釋放的醫(yī)療服務(wù)需求。相對(duì)而言，在防控標(biāo)準(zhǔn)按區(qū)分類、防控力度不減的基礎(chǔ)上，更側(cè)重于發(fā)揮績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向作用，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程等。
3.1.2 長(zhǎng)期規(guī)劃。2020年是“十四五”規(guī)劃開局之年。因此，要結(jié)合本次抗疫過程中短板和問題有的放矢，按照平戰(zhàn)結(jié)合思路，在制定醫(yī)院規(guī)劃時(shí)考慮設(shè)有易于轉(zhuǎn)換的公共設(shè)施、醫(yī)療布局、基礎(chǔ)設(shè)施、救治設(shè)備等，培養(yǎng)一批“預(yù)備役”救治團(tuán)隊(duì)、專家聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)，建立一套組織協(xié)調(diào)、協(xié)同管理的體制機(jī)制。
3.2 實(shí)施路徑
3.2.1 做好運(yùn)營(yíng)前提：院感防控。①把好“三道關(guān)”，做好患者排查。梳理出入通道，做好預(yù)檢分診等，把好“入口關(guān)”；通過嚴(yán)格排查流程，開展分類緩沖收治，把好“入院關(guān)”；通過單間收治、門禁管控、預(yù)約檢查、強(qiáng)化應(yīng)急處置等，把好“住院關(guān)”，以最大限度降低患者及家屬可能造成的院內(nèi)感染。②加強(qiáng)“兩類管理”，強(qiáng)化院內(nèi)管控。一是加強(qiáng)員工管理。開展復(fù)工體檢，范圍擴(kuò)大至全院所有員工，包括抗疫一線隔離期滿醫(yī)護(hù)人員、第三方服務(wù)人員。返崗后，每日在OA手機(jī)端進(jìn)行健康打卡，建立追蹤監(jiān)測(cè)和異常報(bào)告處理流程。其次，嚴(yán)格院感防控。對(duì)所有病區(qū)進(jìn)行終末消毒和效果檢測(cè)。將全院分為高、中、低、極低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，分類配發(fā)醫(yī)用防護(hù)物資，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)防護(hù)。
3.2.2 解決運(yùn)營(yíng)瓶頸：“新基建”。新基建是指大數(shù)據(jù)中心、人工智能、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)等[7]，其突破時(shí)空限制特點(diǎn)，成為短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大增量、滿足需求的關(guān)鍵。①做大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在疫情期間設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，服務(wù)范圍從線上咨詢、問診延伸到線上處方、線下配送，線上預(yù)約、線下檢查檢驗(yàn)等。截至2020年5月，累計(jì)在線發(fā)熱咨詢5.3萬人次，在線處方1.5萬余次，在線咨詢總量14.5萬人次。②做“廣”遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。疫情期間，遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)在打破地域限制，整合專家資源，實(shí)施“一人一策”方面發(fā)揮重要作用。隨著國(guó)內(nèi)外疫情形勢(shì)變化，“云”會(huì)診走出“國(guó)門”。目前，醫(yī)院已與國(guó)外24個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員連線分享經(jīng)驗(yàn)。③設(shè)置一站式出入院服務(wù)中心。整合院內(nèi)各臨床醫(yī)技、職能部門，建設(shè)涵蓋入院登記、床位調(diào)配、檢查檢驗(yàn)、費(fèi)用結(jié)算、出院隨訪、延續(xù)康復(fù)等諸多環(huán)節(jié)“一站式出入院服務(wù)中心”已成為一大趨勢(shì)。與此同時(shí)，將新冠肺炎排查項(xiàng)目設(shè)置于此，減少患者及家屬的往返時(shí)間，避免交叉感染，同時(shí)也助力于醫(yī)院縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)。④做好信息化建設(shè)規(guī)劃。一是依托臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)，發(fā)揮預(yù)警作用。聯(lián)通門急診系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等，設(shè)立“危急值”，助力患者排查、判斷和預(yù)警。二是依托物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，提高應(yīng)急能力。管理方面，聯(lián)網(wǎng)ECMO等設(shè)備和護(hù)士站，患者病情變化時(shí)可快速搶救。服務(wù)方面，探索遠(yuǎn)程探視，重點(diǎn)是PICU和ICU，服務(wù)患者家屬。診療方面，引進(jìn)智能設(shè)備，實(shí)現(xiàn)“隔空”問診和救治。
3.2.3 優(yōu)化運(yùn)營(yíng)支撐：績(jī)效導(dǎo)向。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效受科室運(yùn)營(yíng)績(jī)效和科主任運(yùn)營(yíng)績(jī)效影響較大，因此，提高科主任管理水平、改進(jìn)科室運(yùn)營(yíng)績(jī)效也是短期內(nèi)管理重點(diǎn)。①優(yōu)化科室運(yùn)營(yíng)績(jī)效。績(jī)效考核從疫情期間個(gè)人績(jī)效考核轉(zhuǎn)向科室績(jī)效考核，統(tǒng)籌考核科室醫(yī)療工作量和質(zhì)量，如高難度手術(shù)占比、醫(yī)保費(fèi)用等情況，更注重“增量績(jī)效”的傾斜。如對(duì)臨床醫(yī)師線上門診、周末診療予以鼓勵(lì)；對(duì)醫(yī)技科室，則注重提高其核酸檢測(cè)和肺部CT檢查效率。②考核科主任管理實(shí)績(jī)和發(fā)展能力。醫(yī)院層面，重點(diǎn)提高重癥醫(yī)學(xué)科等綜合能力。如醫(yī)療方面，以科主任年度綜合績(jī)效考核為抓手，依托DRGs績(jī)效分析平臺(tái)，環(huán)比各科室、各醫(yī)療組服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等?？蒲蟹矫?，優(yōu)化院內(nèi)學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系，提升“科研臨床應(yīng)用與轉(zhuǎn)化成果”三級(jí)指標(biāo)占比，鼓勵(lì)開展科研攻關(guān)。
3.2.4 謀劃運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略：平戰(zhàn)結(jié)合。基本建設(shè)周期長(zhǎng)、資金需求量大，直接關(guān)系醫(yī)院乃至區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)發(fā)展。因此，如何兼顧“戰(zhàn)時(shí)”服務(wù)需求和日常運(yùn)營(yíng)需求，且投入成本最少，做好資源布局，推進(jìn)基本建設(shè)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府（出資人）首先考慮的因素。①單體多院區(qū)加快建設(shè)。一方面，控制單體規(guī)模，回顧本次疫情發(fā)生過程，在單體規(guī)模過大、人流聚集的公立醫(yī)院，若出現(xiàn)1例新冠肺炎患者，則會(huì)帶來大規(guī)模院內(nèi)交叉感染。另一方面，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源薄弱的遠(yuǎn)城區(qū)建設(shè)分院區(qū)。近期，醫(yī)院重新修訂金銀湖分院區(qū)規(guī)劃，計(jì)劃重新規(guī)劃醫(yī)院布局和病房設(shè)計(jì)，依托“國(guó)家區(qū)域重大疫情防控救治基地建設(shè)”，強(qiáng)化“平戰(zhàn)結(jié)合”功能，即日常設(shè)置必須專科，收治普通患者，戰(zhàn)時(shí)可第一時(shí)間改造應(yīng)對(duì)。②區(qū)域醫(yī)聯(lián)體功能拓展。隔離點(diǎn)、方艙醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院的梯次布局應(yīng)急防治網(wǎng)絡(luò)，是本次疫情防控取得重大階段性成果的關(guān)鍵。常態(tài)化疫情防控階段，依托已有醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，豐富其醫(yī)防結(jié)合、健康管理、應(yīng)急救治是重點(diǎn)。在所在區(qū)政府牽頭下，武漢協(xié)和醫(yī)院托管武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院，再由其托管轄區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過科室協(xié)作、聯(lián)合培訓(xùn)等，探索“1+1+N”平戰(zhàn)結(jié)合、梯次布局、應(yīng)急防治區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。
來源：《中國(guó)醫(yī)院》雜志2021年3月刊
作者：丁寧、胡豫、劉波、張杰、李敏、胡夢(mèng)含、張明、許棟
單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
