近年來，部分公立醫(yī)院發(fā)不出工資的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這一現(xiàn)象似乎與人們對醫(yī)院的普遍印象——穩(wěn)定、收入有保障——存在反差。當(dāng)我們深入了解醫(yī)療體系的運(yùn)作機(jī)制，便會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)困境背后是多重因素交織形成的復(fù)雜局面。醫(yī)保支付制度改革下的“緊箍咒”
我國醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力的重要背景。過去按項(xiàng)目付費(fèi)的模式下，醫(yī)院可以通過增加檢查、藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來增加收入。然而，2019年開始推行的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革，從根本上改變了這一邏輯。在新的付費(fèi)模式下，醫(yī)保對每個(gè)病種設(shè)置了“打包價(jià)”，超出部分的費(fèi)用醫(yī)院需自行承擔(dān)。這種“節(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機(jī)制，倒逼醫(yī)院控制成本、提高效率。但在轉(zhuǎn)型初期，不少醫(yī)院管理粗放、成本核算不清，導(dǎo)致實(shí)際治療費(fèi)用經(jīng)常超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，形成虧損。以某三甲醫(yī)院為例，2023年其收治的肺炎患者平均治療費(fèi)用為1.2萬元，而DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為8500元，每例患者就產(chǎn)生3500元虧損。當(dāng)這類病例達(dá)到一定規(guī)模時(shí)，醫(yī)院的資金缺口就會(huì)迅速擴(kuò)大。
藥品耗材零加成政策的“雙刃劍”效應(yīng)
2017年起，全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中藥飲片除外），2019年又取消耗材加成。這一政策切斷了醫(yī)院通過銷售藥品和耗材獲利的途徑，初衷是降低患者就醫(yī)成本、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。然而，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整未能同步到位。雖然部分地區(qū)提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、康復(fù)等項(xiàng)目價(jià)格，但調(diào)整幅度往往無法完全彌補(bǔ)藥品耗材收入損失。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，取消加成后，三級醫(yī)院平均收入減少8%-12%，二級醫(yī)院減少10%-15%，而財(cái)政補(bǔ)償通常只能覆蓋損失的30%-40%。
財(cái)政投入的“有限補(bǔ)償”困境
我國公立醫(yī)院實(shí)行“差額撥款”制度，財(cái)政投入約占醫(yī)院總收入的10%左右，其余90%需通過醫(yī)療服務(wù)自行創(chuàng)收。這種模式下，財(cái)政投入更多是“補(bǔ)短板”而非“?；尽薄?/section>當(dāng)醫(yī)院面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，這種矛盾尤為突出。疫情期間，許多醫(yī)院抽調(diào)大量資源投入疫情防控，常規(guī)診療業(yè)務(wù)大幅縮減，收入急劇下降，同時(shí)還需承擔(dān)核酸檢測、隔離病房改造、防護(hù)物資采購等新增支出。某省會(huì)城市三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人透露，2022年該院醫(yī)療收入同比下降18%，而疫情防控相關(guān)支出增加近5000萬元，財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助僅能覆蓋約60%。
歷史債務(wù)與規(guī)模擴(kuò)張的“后遺癥”
在新醫(yī)改初期，不少醫(yī)院為提升硬件水平、擴(kuò)大規(guī)模，通過銀行貸款、融資租賃等方式進(jìn)行大規(guī)模基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，2022年全國公立醫(yī)院長期債務(wù)余額超過6000億元，每年需支付的利息就達(dá)數(shù)百億元。這些債務(wù)在醫(yī)療收入增長較快時(shí)問題尚不突出，但當(dāng)醫(yī)院收入增速放緩甚至下降時(shí)，償債壓力便凸顯出來。特別是2019年后，受疫情影響和醫(yī)?？刭M(fèi)加強(qiáng)，醫(yī)院收入增長普遍放緩，而人員支出、運(yùn)行成本剛性增長，導(dǎo)致部分醫(yī)院現(xiàn)金流緊張，不得不優(yōu)先償還到期債務(wù)，擠壓了人員經(jīng)費(fèi)空間。
運(yùn)行成本持續(xù)上升的擠壓效應(yīng)
公立醫(yī)院運(yùn)行成本呈現(xiàn)全面上漲態(tài)勢。人力成本方面，隨著醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革推進(jìn)，人員經(jīng)費(fèi)支出占比已從十年前的30%左右提高到目前的40%以上；醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代加速，大型設(shè)備采購和維護(hù)費(fèi)用不斷增加；信息化建設(shè)投入持續(xù)加大，智慧醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)都需要大量資金支持。與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整卻相對滯后。以某省為例，2015-2022年間，醫(yī)院運(yùn)行成本年均增長約9%，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格僅調(diào)整兩次，累計(jì)調(diào)整幅度不足15%，價(jià)格與成本倒掛現(xiàn)象日益嚴(yán)重。
內(nèi)部管理粗放與效率不足
除外部因素外，部分醫(yī)院內(nèi)部管理粗放也是財(cái)務(wù)困境的重要原因。一些醫(yī)院盲目擴(kuò)張，床位規(guī)模超出實(shí)際需求，導(dǎo)致固定成本高企；學(xué)科建設(shè)同質(zhì)化嚴(yán)重，缺乏特色優(yōu)勢學(xué)科，市場競爭力不足；成本控制意識薄弱，跑冒滴漏現(xiàn)象仍較普遍；績效考核與分配機(jī)制不科學(xué)，未能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。
破局之道：多措并舉的系統(tǒng)性改革
解決醫(yī)院發(fā)工資難問題，需要多方合力、多措并舉：對政府而言，應(yīng)完善投入機(jī)制，落實(shí)政府對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用增長相適應(yīng)的可持續(xù)投入機(jī)制；深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革配套措施，完善費(fèi)用結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。對醫(yī)院而言，需加強(qiáng)精細(xì)化管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化成本核算與控制；優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，降低對藥品耗材收入的依賴；加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，打造特色優(yōu)勢?？疲岣哚t(yī)院核心競爭力；完善績效考核分配機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。對醫(yī)保部門而言，應(yīng)探索建立結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)院通過提高效率、控制成本產(chǎn)生的醫(yī)保基金結(jié)余，按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，用于人員薪酬發(fā)放和醫(yī)院發(fā)展。
結(jié)語
醫(yī)院發(fā)不出工資的現(xiàn)象，表面上是財(cái)務(wù)管理問題，實(shí)則折射出我國醫(yī)改深層次矛盾。這既與外部政策環(huán)境變化有關(guān)，也暴露了醫(yī)院內(nèi)部管理的短板。解決這一問題，需要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，既要加大財(cái)政投入、理順價(jià)格機(jī)制，也要推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、提高運(yùn)行效率。醫(yī)療行業(yè)具有特殊性，其穩(wěn)定運(yùn)行關(guān)乎民生福祉。只有建立起科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制、高效規(guī)范的管理制度、激勵(lì)相容的支付方式，才能讓公立醫(yī)院輕裝上陣，讓醫(yī)務(wù)人員安心從醫(yī)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和人民群眾健康保障的雙贏局面。這需要政府、醫(yī)院和社會(huì)各界的共同努力，是一個(gè)循序漸進(jìn)、不斷完善的過程。
