10月29日，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布了該委同國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部等六部門此前聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），同步發(fā)布官方解讀。

此次《意見》通過14項(xiàng)具體舉措，明確縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工與協(xié)同機(jī)制，提出2027年緊密型醫(yī)聯(lián)體覆蓋縣實(shí)現(xiàn)全流程服務(wù)、2030年服務(wù)模式全面推廣的目標(biāo)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升慢病管理能力提供了清晰的實(shí)踐路徑。

長(zhǎng)期以來，基層慢病管理存在縣鄉(xiāng)村協(xié)同不緊密的治理困境，《意見》通過清晰界定縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)職能，構(gòu)建“縣級(jí)統(tǒng)籌、鄉(xiāng)鎮(zhèn)樞紐、村級(jí)網(wǎng)底、公衛(wèi)支撐”的協(xié)同體系，徹底打破以往的碎片化格局。

縣級(jí)層面，緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)“技術(shù)支撐與重癥救治”職責(zé)?！兑庖姟访鞔_要求其統(tǒng)籌心血管、內(nèi)分泌等專病科室資源，重點(diǎn)負(fù)責(zé)慢性病危象及嚴(yán)重并發(fā)癥患者診療，確保重癥患者得到及時(shí)干預(yù)。針對(duì)基層能力短板，文件特別強(qiáng)調(diào)縣級(jí)醫(yī)院下沉人員需深度參與基層診療隨訪，而非簡(jiǎn)單“走過場(chǎng)”，同時(shí)系統(tǒng)開展基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制與效果評(píng)估，通過技術(shù)下沉實(shí)現(xiàn)基層服務(wù)能力同步提升。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位“樞紐核心”，成為連接上下的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。《意見》要求其以全科診室、慢性病一體化門診為基礎(chǔ)，整合預(yù)防、診療、隨訪等全流程服務(wù)，可設(shè)立“一站式”慢性病健康管理中心。同時(shí)，其還需承擔(dān)轄區(qū)患者信息匯總分析、家庭醫(yī)生簽約引導(dǎo)等職能，成為貫通醫(yī)防、銜接上下的核心載體。

村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的“網(wǎng)底作用”得到全面強(qiáng)化。依據(jù)《意見》規(guī)定，村級(jí)機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，重點(diǎn)開展慢性病健康教育、患者定期隨訪、分類干預(yù)指導(dǎo)等基礎(chǔ)服務(wù)。為提升服務(wù)可及性，文件特別提出配備醫(yī)用電子血壓計(jì)、便攜式血糖儀等自助設(shè)備，引導(dǎo)居民開展健康自檢，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)指導(dǎo)就診。

以往基層慢病管理多以完成隨訪次數(shù)為核心目標(biāo)，服務(wù)流于形式，難以滿足患者實(shí)際需求。《意見》通過五項(xiàng)關(guān)鍵舉措，推動(dòng)服務(wù)模式從被動(dòng)應(yīng)付向主動(dòng)精準(zhǔn)轉(zhuǎn)型，構(gòu)建“防-篩-診-治-管-康”全流程服務(wù)體系。

早篩早干預(yù)機(jī)制實(shí)現(xiàn)“預(yù)防關(guān)口前移”。《意見》提出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢、居民自檢等多渠道，主動(dòng)篩查高血壓、糖尿病等慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)推介至健康管理中心開展專業(yè)評(píng)估。

分類分級(jí)管理提升服務(wù)精準(zhǔn)度。《意見》創(chuàng)新性提出依據(jù)患者病情穩(wěn)定程度實(shí)施差異化管理：對(duì)病情穩(wěn)定者，按國(guó)家規(guī)范提供長(zhǎng)期連續(xù)性管理；對(duì)控制不佳者，強(qiáng)化生活方式干預(yù)與藥物方案調(diào)整，增加隨訪頻次；對(duì)符合轉(zhuǎn)診指征者，及時(shí)對(duì)接縣級(jí)醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層接續(xù)管理。

多病共管模式破解“多頭管理”難題。針對(duì)慢性病患者常同時(shí)患有2種及以上疾病的特點(diǎn)，《意見》要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破單一病種管理局限，開展多維度綜合評(píng)估，整合不同病種服務(wù)內(nèi)容與隨訪頻次，優(yōu)化服務(wù)方式。

中醫(yī)藥服務(wù)與患者自我管理豐富服務(wù)內(nèi)涵?！兑庖姟繁种形麽t(yī)并重原則，要求將針灸、推拿等中醫(yī)藥適宜技術(shù)貫穿慢病管理全過程，普及中醫(yī)藥防病保健知識(shí)；同時(shí)發(fā)揮村（居）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，通過健康管理互助小組、智能檢測(cè)設(shè)備應(yīng)用、健康積分兌換等方式，調(diào)動(dòng)患者參與管理的積極性，形成“專業(yè)指導(dǎo)+自我管理”的良性互動(dòng)。

政策落地的關(guān)鍵在于解決基層“缺藥、沒人干、干不好”的現(xiàn)實(shí)困境，《意見》從用藥、人才、技術(shù)等維度構(gòu)建保障體系，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病管理掃清障礙。

用藥保障直擊基層缺藥痛點(diǎn)?！兑庖姟访鞔_要求優(yōu)化緊密型醫(yī)聯(lián)體用藥目錄，重點(diǎn)保障高血壓、糖尿病、慢阻肺病等慢性病常用藥在基層的配備，避免患者因缺藥往返上級(jí)醫(yī)院。針對(duì)購藥不便問題，文件提出全面落實(shí)長(zhǎng)期處方服務(wù)，為病情穩(wěn)定患者開具長(zhǎng)處方，同時(shí)建立缺藥登記配送機(jī)制。在醫(yī)保協(xié)同方面，探索將按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合，對(duì)在基層接受健康管理的參?；颊呓o予政策傾斜，既提升患者就醫(yī)積極性，也為基層機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定服務(wù)激勵(lì)。

人才支持破解沒人干、干不好難題。《意見》將慢性病防治知識(shí)和技能納入基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓(xùn)核心內(nèi)容，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力。在激勵(lì)機(jī)制上，文件要求完善基層機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效分配，強(qiáng)化“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，同時(shí)將慢病管理成效與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤，從制度層面解決“干多干少一個(gè)樣”的動(dòng)力不足問題。

數(shù)智賦能與質(zhì)量控制解決技術(shù)滯后、服務(wù)不規(guī)范問題。《意見》提出推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)互通，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村患者診療數(shù)據(jù)共享流轉(zhuǎn)，推動(dòng)醫(yī)療與公衛(wèi)數(shù)據(jù)聯(lián)通；鼓勵(lì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)人工智能輔助技術(shù)，依據(jù)電子健康檔案自動(dòng)生成健康評(píng)估建議，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)支持。

部門協(xié)同保障政策落地?！兑庖姟访鞔_衛(wèi)生健康行政部門牽頭協(xié)調(diào)職責(zé)，要求發(fā)展改革、財(cái)政、醫(yī)保等部門密切配合，通過強(qiáng)化效果評(píng)估、總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，形成政策合力，確保新政從“紙面”落到“地面”，切實(shí)為基層慢病管理提供支撐。

圖文來源：國(guó)家衛(wèi)健委等